Меню

Язва желудка у детей клинические рекомендации

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

АД — артериальное давление

ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ЛФК – лечебная физкультура

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НР — Helicobacter pylori

СО — слизистая оболочка

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

1. 2016 Клинические рекомендации «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей» (Союз педиатров России).

Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Терминология

Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при ЯБ

№ п/п

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено определение инфицированности Helicobacter pylori

Проведена эрадикационная терапии (при выявлении Helicobacter pylori)

Выполнено лечение лекарственными препаратами группы ингибиторов протонного насоса (при отсутствии инфицированности Helicobacter pylori, при отсутствии медицинских противопоказаний)

Классы и уровни доказательности рекомендаций, сформулированных на согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция

Класс рекомендаций*

Уровень доказательности

Тип исследований

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) хорошего методологического качества и однородности

Отдельные РКИ с узким доверительным интервалом

Отдельные РКИ с вероятностью систематической ошибки

Систематический обзор однородных когортных исследований

Отдельные когортные исследования (включая РКИ низкого качества, например с периодом наблюдения

Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.

Источник статьи: http://bz.medvestnik.ru/nosology/Yazvennaya-bolezn-jeludka-i-ili-dvenadcatiperstnoi-kishki-u-detei.html

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

АД — артериальное давление

ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ЛФК – лечебная физкультура

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НР — Helicobacter pylori

СО — слизистая оболочка

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

1. 2016 Клинические рекомендации «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей» (Союз педиатров России).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Особенностями современного течения ЯБ у детей являются рост частоты заболевания, рост частоты осложнений и рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных. Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой.

  • При сборе анамнеза рекомендовано обращать внимание на наличие следующих жалоб:
  • Боли в животе (в эпигастральной или параумбиликальной области, имеющие ночной и «голодный» характер, уменьшающиеся при приеме пищи)
    • Изжога
    • Отрыжка
    • Рвота
    • Тошнота
    • Сниженный аппетит
    • Склонность к запорам или неустойчивому стулу
    • Эмоциональная лабильность
    • Повышенная утомляемость

Комментарии:

Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Что приводит к более частому рецидивировании заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих кснижению качества жизни детей с ЯБ.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Читайте также:  Таблетки вызывающие язву желудка

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами. Клиническая картина обострения этих язв стёрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие белого налета на языке.
  • При пальпации рекомендовано обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне.

Комментарии:

Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье.

  • Рекомендовано оценить наличие симптомов мышечной защиты.

Комментарии:

Симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей.

  • В фазе обострения рекомендовано оценить наличие положительного симптома Менделя.

Лабораторная диагностика

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет.

  • Проведение исследований рекомендовано для исключения осложнений.

Комментарии:

Пациентам проводят общий развернутый анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, уровень общего белка, альбумина, амилазы, липазы, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочной фосфатазы, глюкозы, сывороточного железа в крови.

  • Рекомендовано выполнение определения инфицированности Helicobacter pylori.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами.

Степень рекомендации В (уровень доказательности 2а)

  • В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Н. pylori в сыворотке крови.

Степень рекомендации B (уровень доказательности 1b)

Комментарии:

Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих серологических тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты. Утвержденные (валидированные) серологические тесты, основанные на обнаружении антигеликобактерных антител класса IgG, могут использоваться после недавнего применения антимикробных или антисекреторных препаратов, а также в случае кровотечения, атрофии и рака желудка. Исследования сыворотки крови на наличие антител к Н. pylori наиболее информативны при проведении эпидемиологических исследований.

  • У пациентов, которых получают ингибиторы протонной помпы (ИПП) рекомендовано, если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологиического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1b)

Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение фиброэзофагодуаденоскопии (ФЭГДС), при локализации язвы в желудке рекомендовано взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с их гистологическим исследованием.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

Комментарии:

ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления

Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения приводится ниже.

Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения

І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.

II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

  • Рекомендовано для исключения сопутствующей патологии выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря).
Читайте также:  Язва желудка понос температура

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Рекомендовано измерение кислотности среды методом внутрижелудочной рН-метрии.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1b)

  • Рекомендовано проведение контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ (по показаниям: при выявлении осложнений ЯБ или при наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию).

Степень рекомендации В (уровень доказательности 2а)

  • Компьютерная томография проводится по показаниям: при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим органам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в поджелудоч­ную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути).

Степень рекомендации В (уровень доказательности 2а)

Источник статьи: http://bz.medvestnik.ru/nosology/Yazvennaya-bolezn-jeludka-i-ili-dvenadcatiperstnoi-kishki-u-detei.html/recomendations/diagnostics

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

АД — артериальное давление

ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ЛФК – лечебная физкультура

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НР — Helicobacter pylori

СО — слизистая оболочка

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

1. 2016 Клинические рекомендации «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей» (Союз педиатров России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию (по последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.)):
  • ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут;
  • ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут.

Продолжительность терапии 10-14 дней.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

Комментарии:

С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.

При неэффективности эррадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.

Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения .

  • В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:
  • Терапия первой линии.
  • ИПП + амоксициллин + кларитромицин
  • ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут)
  • ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2 г/сут)

Возможно применение «последовательной» схемы.

  • В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
  • висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин
  • висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

Комментарии:

Продолжительность лечения 10-14 дней.

  • С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов рекомендовано использовать схему с последовательным назначением антибиотиков:
  • ИПП + висмута субцитрат + амоксициллин — 5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин — 5 дней.
Читайте также:  Сроки временной нетрудоспособности при язве желудка

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

Комментарии:

Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей. Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.

  • В случае язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Рекомендовано в качестве препаратов выбора при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, в настоящее время использовать ингибиторы протонного насоса: эзомепразол, омепразол, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, их назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, при невозможности применения ИПП (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) рекомендовано применять в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.

Степень рекомендации В (уровень доказательности 3)

Комментарии:

Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели.

  • При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики
  • Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.

Общий обзор возможных схем лечения

Утверждение

Уровень доказательности

Класс рекомендаций

Не следует назначать трехкомпонентную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы (ИПП) и кларитромицин, без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15-20%.

В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии. Возможной альтернативой является четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута.

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованной эмпирической терапией первой линии является четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута. Если применение такой схемы невозможно, показана «последовательная» терапия или четырехкомпонентная терапия без препаратов висмута.

Использование высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии.

Возможно увеличение продолжительности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, с 7 до 10-14 дней. Это повышает частоту успешной эрадикации приблизительно на 5%.

Некоторые пробиотики и пребиотики, используемые в качестве дополнительных препаратов, демонстрируют многообещающие результаты (снижение частоты побочных эффектов).

Трехкомпонентная схема, включающая ИПП и кларитромицин, не нуждается в индивидуальной коррекции (за исключением дозы).

В случае неэффективности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, показана четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута или трехкомпонентная терапия с левофлоксацином.

При неэффективности терапии второй линии лечение по возможности должно основываться на определении чувствительности к антибиотикам.

Уреазный дыхательный тест или валидированный лабораторный метод анализа кала на антигены H. pylori с использованием моноклональных антител — неинвазивные методы, рекомендуемые для оценки эффективности эрадикационной терапии. Использование серологических методов не рекомендуется.

Лечение язвенной болезни, сочетающейся с инфекцией Helicobacter pylori

Утверждение

Уровень доказательности

Класс рекомендаций

При неосложненной ЯБДПК длительное подавление кислотной секреции при помощи ИПП после лечения H. pylori не рекомендуется.

При ЯБЖ и осложненной ЯБДПК рекомендуется длительный прием ИПП.

При язвенном кровотечении эрадикационную терапию H. pylori следует начинать с возобновлением перорального питания.

Перечень основных лекарственных препаратов, используемых для лечения язвенной болезни

Код

Наименование лекарственного препарата*

Источник статьи: http://bz.medvestnik.ru/nosology/Yazvennaya-bolezn-jeludka-i-ili-dvenadcatiperstnoi-kishki-u-detei.html/recomendations/treatment