Меню

Язва желудка осложненная кровотечением мкб

Язва желудка (K25)

[см. указанные выше подрубрики]

Включены:

  • эрозия (острая) желудка
  • язва (пептическая):
    • пилорической части
    • желудка

При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX)

Исключены:

  • острый геморрагический эрозивный гастрит (K29.0)
  • пептическая язва БДУ (K27.-)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник статьи: http://mkb-10.com/index.php?pid=10145

Язва желудка острая с кровотечением

Рубрика МКБ-10: K25.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Язвенные гастродуоденальные кровотечения составляют от 50 до 80% всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ. В мире частота язвенных кровотечений составляет 103 на 100 000 населения, при этом только в США ежегодно госпитализируют около 300 000 таких пациентов. По данным МЗ России, в 2014 г. с кровоточащими язвами были госпитализированы 44 224 пациента, умерли около 6% из них.

Этиология и патогенез [ править ]

Клинические проявления [ править ]

Распознавание кровотечений из верхних отделов ЖКТ, как правило, не представляет особых трудностей, хотя требует от хирурга предельной настороженности и внимательности, особенно по отношению к пациентам, находящимся в тяжёлом состоянии в связи с сопутствующими заболеваниями. Принципиально важно выделение трёх узловых этапов диагностического алгоритма:

• установление факта кровотечения в ЖКТ;

• верификация источника кровотечения и прогнозирование его рецидива;

• оценка степени тяжести кровопотери.

Установление факта желудочно-кишечного кровотечения

Клинические проявления данной формы внутреннего кровотечения можно разделить на две группы симптомов: общие признаки кровопотери и симптомы, обусловленные попаданием крови в верхние отделы ЖКТ.

Общие признаки кровопотери: слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, холодный липкий пот, коллаптоидное состояние, сердцебиение, бледность кожного покрова, жажда. По сути своей все они обусловлены снижением ОЦК за счёт кровопотери. Обычно в этом ряду называют и снижение гемоглобина. И это действительно так. Однако следует помнить, что анемия далеко не ранний симптом кровопотери. Снижение концентрации гемоглобина происходит только после того, как организм компенсирует падение ОЦК за счёт привлечения в кровяное русло межтканевой жидкости, либо в результате инфузионной терапии геморрагического шока. Для этого нужно не менее 12 ч, а иногда и несколько дней. Выраженная анемия (ниже 50 г/л) — признак достаточно длительного кровотечения.

Симптомы, отражающие попадание крови в ЖКТ: рвота малоизменённой кровью либо «кофейной гущей» (характер рвотных масс зависит от источника и темпа кровотечения), мелена и/или чёрный оформленный кал, определяемый при пальцевом исследовании прямой кишки.

Читайте также:  Что нужно есть если язва желудка

Время появления тех или иных симптомов зависит от ряда обстоятельств. Иногда при тяжёлой геморрагии первично отмечается потеря сознания, причём зачастую обморок развивается в момент или после акта дефекации. Тем не менее у некоторых больных коллапс может наступить через несколько часов, а иногда на 2-3-й день после начала кровотечения. Продолжительность коллапса различна.

Как правило, при гастродуоденальных кровотечениях низкой интенсивности отмечается чёрный оформленный кал. Профузное кровотечение характеризуется появлением мелены. При быстрой и сверхмассивной кровопотере из источника, находящегося в верхних отделах ЖКТ, возможно выделение из прямой кишки наряду с меленой и малоизменённой крови, что обычно считают исключительным симптомом кровотечения из толстой кишки.

В начальный период развития этого патологического состояния возможны дифференциально-диагностические трудности, при этом приходится исключать не только другие виды внутреннего кровотечения (например, внутрибрюшное), но и кардиогенный шок, обусловленный инфарктом миокарда. Установить истинную причину гемодинамических расстройств и причины кровопотери позволяет анализ болевого синдрома.

Обычно для установления факта кровотечения в ЖКТ нет необходимости в проведении каких-либо инструментальных методов, достаточно внимательного клинического обследования, обязательного ректального исследования, в ряде случаев может быть полезно зондирование желудка и его промывание. Клинический анализ крови, несмотря на указанные выше ограничения, несомненно, должен быть оценен при поступлении и в динамике. Кроме анемии, в результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечают умеренный лейкоцитоз и гипербилирубинемию (за счёт непрямой фракции), повышение уровня мочевины при нормальных значениях креатинина, что связано с синдромом всасывания крови в кишечнике.

Верификация источника кровотечения и прогнозирование его рецидива Этот диагностический этап построен на данных анамнеза, клинической картине и результатах специальных методов исследования. Некоторые анамнестические сведения позволяют в ряде случаев предположить природу кровотечения. Так, например, для язвенной болезни желудка и ДПК характерно его возникновение на фоне обострения заболевания с присущим ему болевым синдромом. Как правило, больные отмечают внезапное исчезновение болей в момент развития кровотечения за счёт ощелачивания содержимого желудка. Кроме того, рвоту кровью обычно полагают симптомом кровотечения из язвы желудка, а мелену — кровотечением из язвы ДПК, хотя в большей степени преобладание тех или иных признаков связано с темпом кровопотери.

Язва желудка острая с кровотечением: Диагностика [ править ]

Решающее значение для установления источника кровотечения и прогнозирования его рецидива принадлежит эндоскопическому методу. Именно поэтому всем пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ показана экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для решения следующих диагностических задач: установить расположение источника кровотечения (пищевод, желудок, ДПК); выявить его природу; определить его характер, оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения. В подавляющем большинстве случаев диагностическая эндоскопическая процедура завершается лечебными манипуляциями — локальным воздействием на источник кровотечения с целью его остановки.

Для прогнозирования язвенного кровотечения и угрозы рецидива по эндоскопическим признакам используют классификацию Форреста (Forrest J.A., 1974).

• Тип F I — активное кровотечение:

— Ia — продолжающееся струйное кровотечение (spurting bleeding);

— Ib — продолжающееся капиллярное подтекание крови (oozing bleeding).

• Тип F II — признаки состоявшегося кровотечения:

— IIa — видимый тромбированный сосуд в дне язвы (visible vessel);

— IIb — фиксированный тромб-сгусток в дне язвы (fixed clot);

— IIс — чёрное пятно — солянокислый гематин в дне язвы (pigmented (black) spot).

Читайте также:  Почему нельзя сдавать кровь если была язва желудка

• Тип F III — дефект без следов перенесённого кровотечения, язва с чистым белым дном.

Оценка степени тяжести кровопотери

Она проводится на основании совокупности клинических и лабораторных данных, включая оценку параметров ОЦК (Горбашко А.И., 1974):

— I степень — лёгкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия до 100 в минуту, АД в норме, ЦВД 5-15 см вод.ст., диурез не снижен, гемоглобин не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному. Метаболического ацидоза нет;

— II степень — средняя кровопотеря: общее состояние средней степени тяжести, пульс до 120 в минуту, АД не ниже 80 мм рт.ст., ЦВД ниже 5 см вод.ст., умеренная олигурия, гемоглобин от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%. Отмечают компенсированный метаболический ацидоз;

— III степень — тяжёлая кровопотеря: состояние тяжёлое, пульс больше 120 в минуту, АД ниже 80 мм рт.ст., ЦВД — 0, олигурия, гемоглобин меньше 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и более. Регистрируют метаболический и дыхательный ацидоз.

Данные анамнеза для оценки объёма перенесённой кровопотери имеют относительное значение. Диагностическую ценность представляют в основном определение длительности кровотечения и выявление клинических признаков острой кровопотери (слабость, головокружение, сердцебиение и др.). Тем не менее наличие в анамнезе коллапса, как правило, указывает на тяжёлую степень перенесённой кровопотери.

Обнаружение при осмотре больного исчезновения розовой окраски складок кожи, бледность конъюнктивы и ногтевых валиков также свидетельствуют о массивной кровопотере. Развитие феномена ортостатической гипотензии (учащение пульса на 20 в минуту при понижении давления более чем на 10 мм рт.ст. в ответ на переход больного из положения лёжа в положение сидя) заставляет предположить острую кровопотерю в объёме около 1000 мл.

Снижение часового (норма 40-60 мл) или минутного (норма 1 мл) диуреза вплоть до анурии; появление одышки, нарушение сознания и психические расстройства характерны для выраженного геморрагического шока.

Алгоритм действий хирурга при подозрении на кровотечение см. Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром

Дифференциальный диагноз [ править ]

Язва желудка острая с кровотечением: Лечение [ править ]

При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-а, FI-b) необходим эндоскопический гемостаз. При кровотечении FII-a, FII-b показана эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения, причём при наличии сгустка в дне язвы рекомендуют полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы.

Для снижения числа рецидивов геморрагии и летальности пациентам с высоким риском рецидива кровотечения, которым был успешно проведён эндоскопический гемостаз, следует назначить (внутривенно болюсно, далее непрерывное внутривенное введение) ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол в максимальных дозах. Доказана обоснованность назначения стартовых препаратов в болюсной/инфузионной парентеральной форме с дальнейшим переходом на энтеральные препараты. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол 160 мг либо эзомепразол в дозе 80 мг/30 мин] с последующей непрерывной инфузией (омепразол 8 мг/ч либо эзомепразол 8 мг/ч) после эндоскопического гемостаза в течение 72 ч. С 3-х суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы (омепразол 40-80 мг/сут либо эзомепразол 40 мг/ сут в течение 21 дня).

Основные задачи интенсивной терапии кровотечений в ЖКТ — восполнение потерь крови, жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через 2-3 периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидных средств.

Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свёртывания крови показано переливание свежезамороженной плазмы. В случае гипоксии необходима кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелёгочную оксигенацию. ИВЛ может оказаться необходимой при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания.

Читайте также:  Если у беременной язва желудка

Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, этилметилгидроксипиридина сукцинат, аллопуринол). Введение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза.

Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надёжности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения. Экстренная операция показана пациентам с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения.

При кровоточащей язве желудка целесообразно выполнять резекцию желудка.

Особенности ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде

Особенности ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде вариабельны и напрямую зависят от общей тяжести состояния больного, степени кровопотери, возраста и наличия сопутствующей патологии, а также от объёма оперативного вмешательства. Необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств и коррекции уровня секреции диктует необходимость применения блокаторов протонной помпы, прокинетиков и антихеликобактерной терапии у пациентов, перенёсших прошивание кровоточащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией.

Профилактика [ править ]

Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приёме НПВС, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений. При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приёмом ингибиторов протонной помпы или мизопростола. При развитии кровотечения приём НПВС должен быть прекращён (заменить препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза.

Прочее [ править ]

Рецидив кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Рецидивы кровотечений — основная проблема лечения больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК, определяющая основные показатели летальности. При этом она достигает 40-50%. Вот почему всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, кровотечением из острых язв, при синдроме Маллори-Вейсса и ПГ необходимо стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии на основании данных эндоскопии (см. выше).

Дополнительными критериями высокого риска рецидива кровотечения служат клинические (тяжёлая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжёлая сопутствующая патология) и лабораторные (низкий уровень гемоглобина) признаки.

У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения целесообразно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 ч, после короткой предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии; рекомендуемые хирургические вмешательства описаны ниже.

Ведение больных с рецидивом кровотечения. Под рецидивом понимают возобновление кровотечения после спонтанной или эндоскопической его остановки, что оценивают по клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным. Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:

• повторный эндоскопический гемостаз (желательно с использованием других методов эндоскопической остановки и профилактики кровотечения);

• чрескожная эмболизация артерий или вен (при ПГ) желудка и ДПК;

Простая язва Дьелафуа

Простая язва Дьелафуа — острая язва желудка, располагается в области тела и дна желудка, ее основным клиническим проявлением служат ранние и массивные кровотечения, описана в 1898 году под названием «exulceracio simplex Dieulafoy».

Простая язва Дьелафуа поддается только оперативному лечению, т.к. кровотечение часто рецидивирует. Обычно проводят гастротомию: через гастротомическое отверстие обкалывают и перевязывают кровоточащую артерию или иссекают изъязвленный участок и накладывают шов на края раны в стенке желудка.

Источник статьи: http://wikimed.pro/index.php?title=%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:K250