Меню

Язва желудка может малигнизироваться

Малигнизация язвы желудка

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Согласно современным данным, частота малигнизации язвы желудка не превышает 2%. Данные прежних лет были завышены. Это объясняется тем, что за малигнизировавшуюся язву желудка принимали первично-язвенную форму рака желудка, которая по клиническому течению почти не отличается от хронической язвы желудка. К тому же первично-язвенная форма рака желудка в течение довольно длительного времени может протекать без генерализации процесса и давать периоды ремиссии с заживлением язвы. При этом долго сохраняется хороший аппетит и удовлетворительное состояние больного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Код по МКБ-10

Симптомы малигнизации язвы желудка

Установить малигнизацию желудка можно на основании следующих признаков:

  • боль в подложечной области становится постоянной, иррадиирует в спину, особенно интенсивной боль бывает ночью;
  • исчезает симптом локальности боли при пальпации, боль в эпигастрии становится диффузной;
  • отмечается прогрессирующее падение массы тела больного;
  • исчезает аппетит;
  • появляется немотивированная нарастающая слабость.

Диагностика малигнизации язвы желудка

  • характерны прогрессирующая анемия, постоянно положительная реакция Грегерсена (реакция на скрытую кровь в кале) и стойкое снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в нем молочной кислоты; стойкое увеличение СОЭ;
  • при рентгеноскопии желудка выявляются признаки малигнизации язвы: широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой вокруг «ниши», исчезновение складок и перистальтики в пораженном сегменте, вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы, симптом погруженной ниши, появление дефекта наполнения;
  • при ФЭГДС появляются характерные признаки «злокачественной язвы». Такие язвы чаще имеют неправильную форму, неровные, нечеткие, бугристые края. Дно язвы также неровное, бугристое, может быть плоским, неглубоким, покрыто сероватым налетом. В некоторых участках язвы может наблюдаться подрытость краев. Характерны диффузная инфильтрация и деформация стенки желудка в зоне язвы. Частым признаком является ригидность краев язвы при проведении прицельной биопсии и повышенная кровоточивость в зоне язвенного поражения. На слизистой оболочке, окружающей язву, имеются эрозии. Для окончательного суждения о характере язвы необходимо производить прицельную биопсию из краев и дна язвы в нескольких участках (не менее 5-6 биоптатов) с последующим гистологическим и цитологическим исследованием материала.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Источник статьи: http://ilive.com.ua/health/malignizaciya-yazvy-zheludka_111265i15938.html

Малигнизация язвы желудка: признаки и лечение

Малигнизация язвы желудка (перерождение язвы желудка) в злокачественную стадию, может наблюдаться у одного пациента из 15 с подобным диагнозом. Чаще такое происходит при хроническом течении заболевания.

Подробнее о заболевании

Озлокачествление клеток происходит из-за нарушения нормальной их деятельности. По разным источникам малигнизации подвергаются от 2 до 15% язв желудка. В двенадцатиперстной кишке явление встречается крайне редко (0,1-0,3% случаев).

Злокачественное образование может зарождаться на дне язвы, в ее краях или из зарубцевавшегося язвенного дефекта. Есть мнение, что процент язв подвергшихся малигнизации завышен из-за схожести начального развития раковой опухоли и язвы, и на самом деле не превышает 2-3%.

Известно, что в организме постоянно появляются патологические клетки, в том числе, злокачественного характера. Но иммунная система всегда отражает подобные атаки. Поэтому эффективность защиты во многом зависит от состояния иммунитета и общего состояния здоровья человека.

Благодаря защитным механизмам аномальные клетки распознаются и уничтожаются. Но при ослаблении иммунитета вследствие вредных привычек, нездорового питания, внешних факторов, возраста риск возникновения заболевания увеличивается.

Малигнизация клеток – это начальный процесс возникновения в организме злокачественной опухоли, ее зарождение. Такому изменению подвергаются как здоровые, так и патологические (поврежденные) клетки организма. Малигнизацией называется также и переход доброкачественной опухоли в злокачественную.

При данном явлении происходит генетическая мутация клеток и бесконтрольное их разрастание. Сам пациент на начальной стадии не ощущает какого-либо дискомфорта, не подозревая о болезни. Также, затруднена в этот период и диагностика.

Чаще озлокачествляются ткани с различными видами эрозии:

  • язвенные дефекты;
  • воспаления тканей;
  • доброкачественные опухоли.

Явление не исключено и в здоровых тканях. Патологические изменения бесконтрольны, необратимы. Могут захватывать все большие пространства с образованием новых очагов – метастазов.

Малигнизации способствуют многие факторы: генетическая предрасположенность, внешние и внутренние воздействия. Раннее обнаружение заболевания значительно повышает шанс на выздоровление, запоздалое – ведет к образованию злокачественной опухоли с метастазами со всеми вытекающими последствиями.

Причины заболевания

У учёных до сих пор нет единого мнения, что становится причинами злокачественного перерождения клеток эпителия при язве желудка. Очевидна роль факторов, служащих провокаторами в развитии малигнизации.

Генетическая предрасположенность организма пациента к развитию раковых опухолей. В указанном случае особое внимание уделяется изучению анамнеза и родословной больного, у которого в семье случались онкологические больные.

Нарушение режима и характера питания. У пациентов с малигнизацией часто отмечается несбалансированное питание с преобладанием жареной, копчёной, острой либо солёной пищи, злоупотребление алкоголем, нарушения режима приёма пищи – отсутствие завтраков, частое переедание на ночь.

Читайте также:  Была язва желудка стал рак

Частое употребление избыточно горячей пищи.

Морфологические признаки

Гистологически заболевание подтверждается на основе изучения биоптата тканей. Видны изменения:

  1. Деструкция гладкой мускулатуры желудка на дне язвы.
  2. В крае язвы отсутствует подслизистый слой.
  3. На дне язвы обнаруживается широкий рубец.
  4. На ранних стадиях раковые клетки инфильтрируют края язвенного поражения.

Первичный рак желудка, как правило, сопровождается атрофическим воспалительным процессом, в то время как малигнизация язвы протекает с явлениями гипертрофического гастрита.

Симптомы

Симптомы малигнизации, которые, прежде всего, свидетельствуют о начале процесса перерождения тканей, связаны с изменением характера болевых ощущений. Болевой синдром приобретает размытый, ноющий характер.

Причем такой симптом злокачественности присутствует постоянно. Кроме этого, болевые ощущения при язве желудка обостряются ночью в период расслабления организма. На фоне этого у пациента отмечается общее ухудшение самочувствия.

Малигнизированная язва желудка также в процессе развития проявляет себя и другими признаками:

  1. Ухудшением аппетита, что приводит к потере веса и ухудшению состояния кожных покровов.
  2. Изменением вкусовых предпочтений, в частности часто наблюдается отвращение к мясным блюдам.
  3. Расстройством пищеварительного процесса. Часто возникают запоры, понос, после еды появляется отрыжка с неприятным привкусом и запахом.
  4. Тошнотой после приема пищи. Периодически может возникать рвота, которая не приносит облегчения.

Диагностика ранней стадии озлокачествления

Ряд специалистов, изучавших симптоматику озлокачествления язвы на ранней стадии, пришли к единодушным выводам, что необходимо в первую очередь наблюдать и контролировать характер течения и возможные изменения язвы. Для ранних стадий малигнизации характерны исчезновение периодичности и сезонной зависимости болевого синдрома. Характер боли при язвенной болезни способен измениться.

Боль приобретает менее выраженный резкий характер, становится непостоянной, теряет зависимость от приёма пищи. Происходит снижение аппетита, что нехарактерно для язвенной болезни. Ухудшается общее состояние организма пациента. Больной начинает стремительно терять в весе, испытывать слабость без видимых причин. Появляется характерный признак – отвращение к мясным блюдам. Кислотность желудочного сока постепенно снижается. В желудочном соке нарастает количество молочной кислоты. Развивается картина гипохромной анемии, в анализах кала постоянно присутствуют следы крови.

Дальнейшее развитие клинической картины

С течением времени клиническая картина при малигнизации язвы начинает отклоняться от характерной для язвенного процесса. Если ранее на фоне консервативной терапии у пациента отмечались длительные ремиссии, теперь процессы практически не отмечаются. Строгое соблюдение диеты и избегание физических нагрузок не приводят к желаемому облегчению состояния. Симптоматика может настолько широко варьировать, что постановка достоверного диагноза часто вызывает затруднения даже у опытных врачей.

Как распознавать малигнизацию

Проведя динамическое наблюдение за больными с малигнизацией язвенного процесса, доктора рекомендуют в обязательном порядке принимать во внимание, что правильно проведённая консервативная терапия обычно приводит к заживлению язвы за 4 недели. Состояние пациента существенно улучшается. В лабораторной диагностике играет немаловажную роль цитологический анализ промывных вод, полученных при промывании желудка. Рентгенологическое исследование на ранних стадиях процесса практически не даёт полезной информации.

На стадиях запущенного процесса на рентгенограмме наблюдается картина: Появляется большая ниша, с диаметром больше 2 см. Ниша имеет большую глубину, вокруг – широкий участок инфильтрации. Слизистая оболочка вокруг язвы приобретает неправильный рельеф, мышечная стенка в месте нахождения практически не сокращается. На одном из участков ниши иногда наблюдаются рентгенологические дефекты наполнения контрастным веществом.

Язвенный вал при малигнизации становится симметричным, более широким. Ниша при малигнизации по внешнему виду отличается от раковой ниши в стадии распада первичного процесса. Чтобы своевременно выявить наступивший процесс малигнизации, требуется регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога, проводить процедуру гастроскопии с биопсией тканей.

Диагностика малигнизации язвы желудка

  • характерны прогрессирующая анемия, постоянно положительная реакция Грегерсена (реакция на скрытую кровь в кале) и стойкое снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в нем молочной кислоты; стойкое увеличение СОЭ;
  • при рентгеноскопии желудка выявляются признаки малигнизации язвы: широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой вокруг «ниши», исчезновение складок и перистальтики в пораженном сегменте, вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы, симптом погруженной ниши, появление дефекта наполнения;
  • при ФЭГДС появляются характерные признаки «злокачественной язвы». Такие язвы чаще имеют неправильную форму, неровные, нечеткие, бугристые края. Дно язвы также неровное, бугристое, может быть плоским, неглубоким, покрыто сероватым налетом. В некоторых участках язвы может наблюдаться подрытость краев. Характерны диффузная инфильтрация и деформация стенки желудка в зоне язвы. Частым признаком является ригидность краев язвы при проведении прицельной биопсии и повышенная кровоточивость в зоне язвенного поражения. На слизистой оболочке, окружающей язву, имеются эрозии. Для окончательного суждения о характере язвы необходимо производить прицельную биопсию из краев и дна язвы в нескольких участках (не менее 5-6 биоптатов) с последующим гистологическим и цитологическим исследованием материала.

Ниже представлена дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной язвы желудка.

Признаки Доброкачественная язва желудка Злокачественная язва желудка
Возраст больного Обычно моложе 40 лет Обычно старше 40 лет
Продолжительность анамнеза заболевания Большая Не превышает 2 лет
Характер болевого синдрома Интенсивные боли, связанные с приемом пищи, успокаиваются после эвакуации пищи из желудка Постоянные ноющие боли
Локальная болезненность в эпигастрии при пальпации(симптом Менделя) Характерна Не характерна, болезненность диффузная
Раннее поседение и постарение Не характерно Характерно
Аппетит Сохранен, но присуща ситофобия — боязнь приема пищи из-за болей Снижен, извращен, «капризен», часто отсутствует
Снижение массы тела Возможно, но только в периоде обострения болезни Постоянное, прогрессирующее вплоть до истощения
Эмоциональный статус больного, жизненный тонус Незначительное снижение в периоде обострения заболевания Прогрессирующее снижение тонуса, интереса к жизни, работоспособности, общая слабость, утомляемость
Анемия Не характерна (при отсутствии кровотечения из язвы) Постоянная, прогрессивно нарастающая
СОЭ Не увеличена Постоянно увеличена
Реакция Грегерсена Положительная лишь в периоде обострения Постоянно положительная
Кислотность желудочного сока Нормальная, иногда незначительно снижена, значительно повышается после стимуляции гистамином, пентагастрином Прогрессирующее снижение вплоть до ахлоргидрии, которая сохраняется даже при максимальной стимуляции гистамином или пентагастрином
Рентгеноскопия желудка «Ниша» имеет правильные очертания, уменьшается после лечения, перистальтика в зоне поражения сохранена, вход в язвенный кратер неширокий «Ниша» с неправильными очертаниями, с широким входом в кратер язвы, вал инфильтрации вокруг язвы широкий, размеры «ниши» не меняются или незначительно уменьшаются после лечения; перистальтика в зоне поражения отсутствует
ФЭГДС Язва округлая, овальная, края не подрыты, не кровоточат при дотрагивании гастроскопом. Язва уменьшается и заживает после лечения Язва неправильной формы, края неровные, нечеткие, бугристые, «подрытые», ригидные, кровоточат при дотрагивании гастроскопом. После лечения размеры язвы не уменьшаются, не заживают или положительная динамика очень незначительная
Читайте также:  Витамины при обострении язвы желудка

Лечебные мероприятия по уничтожению перерожденных в опухоль изъязвлений

Способы лечения перерождающихся в рак изъязвлений желудка существенно отличаются от терапии язвы этого основного пищеварительного органа. Если в последнем случае по большей части применяется консервативное медикаментозное лечение, то избавление человека от злокачественного новообразования невозможно без хирургической операции.

Радикальное вмешательство, проводимое способом частичного или полного иссечения пораженного патологией органа, способно дать определенные положительные результаты только при отсутствии на слизистой желудка вторичных онкологических очагов и на самых ранних стадиях заболевания.

Применяются и дополнительные противораковые методики, к которым относится ионизирующее облучение и химиотерапия. В том случае, когда малигнизация язвы достигла поздней стадии и стала неоперабельной, для продления жизни онкобольного ему проводят паллиативную терапию, представляющую из себя пресечение отдельных симптомов злокачественного процесса (непроходимость пищи, внутренние кровотечения или болевые приступы).

Описать точные принципы малигнизации бывает непросто – они зависят от морфологической картины и локализации процесса. Создано немало методик радикального устранения очагов малигнизации. Наиболее действенным способом лечения становится недопущение развития озлокачествления и своевременное лечение язвы желудка. Кардинальными способами лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки числятся лазерная терапия, ушивание язвы, электрокоагуляция.

Малигнизация язвы желудка – абсолютное показание для проведения оперативного вмешательства. Проводится полное удаление очага поражения до здоровых тканей. При необходимости, удаляется группа регионарных лимфатических узлов.

Способы удаления

Хирургическая операция. Проводится открытая полостная операция, предусматривающая широкое открытие брюшной полости и резекцию поражённого участка желудка. Если позволяет состояние желудка, проводится пластика стенок. Удалённые в процессе оперативного вмешательства ткани в обязательном порядке направляются на гистологическое исследование. Если обнаруживаются злокачественные клетки, назначается противоопухолевое лечение – химические препараты и лучевая терапия.

Лучевая терапия – удаление опухолевых клеток с помощью рентгеновского облучения.

Химиотерапия – лечение с помощью специальных противоопухолевых лекарственных средств. Они подавляют рост раковых клеток и уничтожают уже образованные.

Радиохирургическая терапия. Метод относится к разряду инновационных технологий, позволяет удалить патологический очаг с помощью радионожа. Здоровые клетки страдают минимально. Схема лечения малигнизации желудка идентична схеме терапии первичного рака желудка. Если отсутствуют однозначные признаки озлокачествления, все равно показано оперативное лечение.

При решении вопроса о тактике лечения хирург руководствуется следующими соображениями: обширное поражение желудка и преклонный возраст пациента – показатель высокого риска развития малигнизированной язвы желудка. Важное значение при принятии решения оказывает уровень кислотности желудочного сока у пациента. Чем раньше будет проведено оперативное вмешательство, тем благоприятнее прогноз и больше шансов у пациента на восстановление здоровья и возвращение к нормальному образу жизни.

Диета

Если проводится консервативное лечение малигнизирующей язвы желудка, то в этот период пациент должен соблюдать строгую щадящую диету. Главным принципом составления меню является отсутствие в рационе продуктов, которые могут оказывать раздражающее воздействие. Это острые, соленые и пряные блюда, газированные напитки, грибы, жирные виды мяса и рыбы, консервы, полуфабрикаты, крепкий чай и кофе.

Важно максимально снизить нагрузку на орган пищеварения, предусмотрев дробное питание. Есть нужно часто, но при этом порции должны быть маленькими. Такой подход будет способствовать эффективному лечению медикаментозными препаратами.

После хирургического лечения малигнизирующей язвы желудка диета разрабатывается индивидуально в зависимости от сложности операции и состояния пациента. На начальном этапе восстановления употребляется исключительно перетертая пища, переход к другой консистенции осуществляется постепенно. Новые продукты включаются в рацион в минимальных количествах, при этом обязательно отслеживается реакция организма пациента.

Меню диеты при раке желудка

Попробуем составить приблизительное меню диеты при раке желудка на 7 дней:

Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресенье
Завтрак Порция овсянки (1:1 вода и обезжиренное молоко), чай Омлет, сок с галетным печеньем Сок с овсяным печеньем Яйца всмятку, сок Порция творожной запеканки, чашка зеленого чая Макаронная запеканка со сметаной, чашка зеленого чая Пудинг рисовый, зеленый чай
Перекус 200 мл свежего сока из апельсина, сухарик Фруктовое желе, сухарик Мюсли с обезжиренным молоком Порция фруктового суфле Ягодный мусс Сок и крекер Компот из сухофруктов, галеты
Обед Порция горохового супа, тушеные овощи, сок Порция овощного супа, тыквенная каша, морс Молочный суп, порция овощной запеканки, чай Порция супа из чечевицы, плов из овощей, чашка зеленого чая Свекольник, порция рисовой запеканки, стакан томатного сока Порция супа из фасоли, винегрет, компот Порция лапшевника, кабачковые оладьи на пару, компот
Полдник Чай с крекерами Творог с йогуртом Запеченные яблоки Творог со сметаной Фруктовое пюре Паровые творожники, чай Ягодное желе
Ужин Порция рисовой каши с кусочком отварного мяса, компот Гречневая каша с овощами, чай Порция пюре из картофеля с сыром, чашка компота Рыбный паштет, салат из томатов Порция гречневой каши с овощами, компот Рагу из овощей, чашка зеленого чая Порция фасоли в томатном соусе, чашка зеленого чая
Перед сном 150 мл нежирного молока йогурт 150 мл кефира 150 мл йогурта 150 мл кефира стакан йогурта 150 мл молока
Читайте также:  Как применять прополис внутрь от язвы желудка

Чтобы разнообразить данное меню, рекомендуем вам несколько рецептов, которые вы можете использовать при составлении рациона.

Рецепты диеты при раке желудка

Капуста с рисом по-гречески

Нам понадобятся: 600-700 г капусты, 1 луковица, 2 моркови, 100 мл сока из томатов, 100 г рисовой крупы, 100 г растительного масла, немного петрушки или укропа, немного соли и зеленого лука.

Капусту мелко нарежем, лук нарежем квадратиками, морковь – колесиками. Пассируем на растительном масле лук до прозрачного состояния, а также морковь. Прибавляем зеленый лук, капусту и припускаем на большом огне, непрерывно перемешивая. После того, как капуста размягчится, заливаем томатный сок, рис и воду (в 2 раза больше, чем риса). Накрываем крышкой и томим до готовности риса. Перед подачей посыпаем зеленью.

Картофель горячий

Понадобится: шесть картофелин, ложка (столовая) соевого соуса, 100 г твердого тертого сыра, зелень, чеснок, растительное масло.

Картофель варим, не очищая, охлаждаем, приплющиваем плоской тарелочкой каждую картофелину (для размягчения). Выкладываем в форму, каждую картошечку смазываем маслом, присыпаем зеленью, чесноком, капаем немного соевого соуса. Присыпаем тертым сыром. Запекаем при 180°C около 15 минут.

Овсяные котлеты на пару

Нам понадобятся: стакан овсяных хлопьев (геркулес), половина стакана кипятка, одна картофелина, одна луковица, два зубка чеснока, зелень, соль, подсолнечное масло.

Хлопья засыпаем в кастрюлю, наливаем кипяток, накрываем и оставляем на 15-20 минут для набухания. Тем временем чистим картофелину, натираем на мелкой терке, то же самое делаем с луковицей, зелень мелко нарезаем, чеснок пропускаем сквозь пресс. Смешиваем все с набухшими хлопьями, солим и лепим котлеты. Если консистенция фарша не позволяет сформировать котлетки, можно добавить одно яйцо. Готовим в пароварке 5-8 минут.

Диета при раке желудка предусматривает разнообразное, но механически и химически щадящее питание: пища должна легко усваиваться и перевариваться в желудке. Учитывайте это при составлении меню. Если сомневаетесь в возможности употребления того или иного продукта, не спешите включать его в рацион – посоветуйтесь с врачом.

Народные средства

Народные средства при лечении малигнизирующей язвы желудка считаются неэффективными. Но с их помощью можно убрать неприятные симптомы, которые сопровождают заболевания, а значит облегчить состояние пациента.

Кроме того, разрешенные соки являются очень полезными, так как позволяют насытить организм витаминами. Обычно доктора в период лечения консервативными способами разрешают употребление следующих видов соков:

Картофельного, который снижает кислотность желудочного сока и обладает противовоспалительными свойствами. Принимать напиток нужно не позже 10 минут после приготовления и за полчаса до еды. Для профилактики обострений язвы желудка при отсутствии противопоказаний разрешается пить по полстакана сока в течение двух недель. После этого необходимо сделать перерыв не менее чем на 14 дней.

Морковный, который содержит огромное количество полезных веществ. Сок рекомендуется при язве желудка употреблять за полчаса до еды. Если нет непереносимости и противопоказаний, то объем напитка можно постепенно увеличить до 200 г. Принимать сок рекомендуется в течение 21 дня, после чего нужно сделать месячный перерыв.

Осложнение

Если малигнизирующая язва желудка не диагностирована на начальной стадии, то возникнет необходимость проведения сложной операции. В частности, для устранения опухоли желудка может понадобиться удаление желудка.

Для того чтобы минимизировать риски возникновения осложнений необходимо предусмотреть проведение реабилитации под наблюдением доктора. Важно проводить мероприятия, способствующие рубцеванию швов и направленные на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Поскольку при малигнизирующей язве желудка показано оперативное лечение, то, как и после другого оперативного вмешательства, возможно возникновение осложнений. Это могут быть:

  1. Послеоперационные кровотечения.
  2. Развитие воспалительного процесса в местах соединения кишечника и оставшейся части желудка, что потребует проведения новой операции.
  3. Перитонит, вследствие инфицирования раны.

Для того чтобы снизить риски малигнизации тканей, после диагностики язвы желудка следует соблюдать все рекомендации доктора и вести здоровый образ жизни. Важно отказаться от вредных привычек и минимизировать стрессы. Позитивный настрой поможет успешному лечению и снизит вероятность озлокачествления поврежденных участков на слизистой оболочке органа пищеварения.

Профилактика

Профилактические процедуры заключаются в адекватном лечении язвенной болезни и диспансеризации. Поскольку на ранних стадиях симптомы отсутствуют, очень важно проходить постоянный осмотр у гастроэнтеролога. Периодически врач должен направлять пациента на прохождение гастроскопии, и при появлении подозрений на малигнизацию брать биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Источник статьи: http://moyjivot.com/zabolevaniya/yazva/malignizatsiya