Меню

Язва желудка экстренная операция

Язва желудка экстренная операция

Идеальным методом лечения кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Эта операция дает надежную гарантию гемостаза и снижает частоту повторных кровотечений и рецидивов язвы. Однако не все пациенты могут перенести эту операцию из-за нестабильной сердечно-сосудистой патологии или тяжелого общего состояния в связи с преклонным возрастом и наличием иных сопутствующих заболеваний. В таких случаях рекомендуется проведение местного гемостаза, который, хотя и является далеко не идеальным методом лечения, так как часто может приводить к повторным кровотечениям, все же может спасти жизнь больному в сложной ситуации. Решение об операции у таких пациентов должно быть принято прежде, чем их состояние значительно ухудшится. В принятии подобного решения хирургу могут помочь несколько факторов:

1. Если кровотечение вызвало шоковое состояние.
2. Если кровотечение продолжается.
3. Если кровопотеря составила 30% от общего объема циркулирующей крови или пациенту проводилась гемотрансфузия в объеме 1,5 литра каждые предыдущие сутки.
4. Если кровотечение возобновилось и проводилась гемотрансфузия на фоне консервативной терапии во время нахождения пациента в стационаре.
5. Если кровотечение продолжается и пациент нуждается в гемотрансфузии после хорошей реакции на консервативное лечение.
6. Если при проведении гастродуоденоскопии в ложе язвы замечен активно кровоточащий сосуд.

Язвы желудка кровоточат у 10—20% пациентов. Кровотечение чаще является показанием к операции при язвах желудка, чем при язвах даенадцатиперстной кишки. Кроме того, язвы желудка должны оперироваться более безотлагательно, чем кровоточащие дуоденальные язвы, так как язвы желудка чаще встречаются у пожилых пациентов, чем дуоденальные, и кровотечение из них чаще рецидивирует. Большинство язв желудка локализуется на малой кривизне и сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки у 15% пациентов. В 10—15% случаев язвы желудка озлокачествляются, поэтому хирург постоянно должен помнить о вероятности малигнизации.

При кровотечении из язвы желудка могут возникнуть две ситуации:
1. Локализацию кровоточащей язвы можно установить при осмотре желудка снаружи.
2. Локализацию язвы при наружном исследовании желудка установить невозможно.

В первом случае можно осуществить местный гемостаз путем продольной гастротомии передней стенки желудка вблизи язвы, которая облегчает наложение гемостатическпх швов. Во втором случае продольную гастротомию выполняют по средней линии передней стенки вдоль всего тела желудка. Сразу после рассечения стенки желудка края разреза захватывают большими атравматичными зажимами DuvaL Этим преследуют две цели:
1. Это останавливает кровотечение из стенки желудка, имеющей хорошее кровоснабжение, без необходимости наложения многочисленных лигатур на стенку желудка, что привело бы к значительной кровопотере помимо кровотечения из язвы.
2. Это позволяет, растягивая зажимы Duval, широко раскрыть желудок для ревизии его внутренней поверхности. Кроме зажимов Duval можно использовать и другие ретракторы, особенно для ревизии верхней части желудка — пищеводно-желудочного соединения, кардии и дна. Сгусткииз просвета желудка можно удалить вручную. Аспирировать их не следует, во-первых, потому, что это обычно неэффективно, и, во-вторых, потомучто при аспирации повреждается слизистая оболочка желудка, что увеличивает кровопотерю. Аспирационную канюлю можно использовать непосредственно там, где происходит кровотечение, чтобы улучшить обзор и облегчить правильное наложение гемостатическпх швов. Если кровоточащая язва расположена высоко в области кардии или субкардиально, наложение гемостатическпх швов может оказаться достаточно сложным. Важную роль при этом играет хорошее освещение. Очень полезно в таких случаях провести буж Hurst 50 F через пищевод до пише-водно-желудочного соединения, но не проходя через него, чтобы не ухудшить обзора при наложении швов на основание язвы и не вызвать сужения пищевода. Этот прием предпочтительно использовать при местном иссечении язвы, как предлагают некоторые хирурги в случаях, когда состояние пациента не позволяет выполнить резекцию желудка с удалением язвы по Pauchet, являющуюся методом выбора при данной патологии.

У больных с кровоточащими язвами, расположенными высоко вблизи большой кривизны желудка (очень редкое расположение пептической язвы), хирург может прибегнуть к инвагинации большой кривизны правой рукой для выведения язвы в положение, в котором удобнее накладывать гемостатические швы. Если во время ревизии желудка кровотечение остановилось, швы все равно должны быть наложены.

У некоторых пациентов вместо проведения гемостаза прошиванием дна язвы, можно выполнить резекцию края желудка, включающего язву, с последующей реконструкцией желудка. Клиновидная резекция — менее объемная операция, чем стандартная резекция, но ее можно выполнить только при локализации язвы в определенных участках желудка. Язвы малой кривизны, расположенные выше угловой вырезки, можно удалять посредством клиновидной резекции без каких-либо опасений. При расположении язвы ниже вырезки выполнение клиновидной резекции противопоказано, так как при этом будет поврежден нерв Latarjet.

Читайте также:  Пилатес при язве желудка

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/444.html

Язва желудка экстренная операция

При наличии показаний к хирургическому лечению язв желудка операцией выбора является резекция желудка. При язвах, локализующихся вдистальной части желудка, показана гемигастрэктомия. При язвах, расположенных в проксимальных отделах, производят резекцию желудка на 3 см выше края язвы. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта можно осуществить по Billroth I или Billroth II. Каждый из двух методов можно использовать с равным успехом. Но из-за большой частоты рецидивов нельзя достичь такях же хороших результатов, оперируя по Billroth I при дуоденальных язвах. Если резекцию желудка дополнить стволовой ваготомией, то вероятность рецидива при резекции по Billroth I будет такой же низкой, как и при резекции по Billroth П. Некоторые хирурги при язве привратника и препилорической язве с желудочной гиперсекрецией дополняют гемигастрэктомию стволовой ваготомией.

Пациентам, имеющим одновременно язву желудка и двенадцатиперстной кишки (II тип по Johnson), также показана резекция желудка. Если при язве двенадцатиперстной кишки выполняется гемигастрэктомия, необходимо дополнять ее стволовой ваготомией. В случае, когда предусматривается удаление 2/3 желудка и более при дуоденальной язве, дополнять резекцию стволовой ваготомией нет необходимости.

Пациенты с высоко расположенными язвами малой кривизны желудка или кардиальными язвами должны подвергаться расширенной резекции с иссечением язвы по Pauchet, которая будет описана далее. Есть хирурги, которые вместо операции Pauchet резецируют высоко лежащую язву и закрывают дефект стенки желудка двухрядным швом, дополняя эту операцию стволовой ваготомией с пилоропластикой. Некоторые хирурги остаются сторонниками операции Kelling— Madlener, которая включает резекцию кардиальной и субкардиальной язв.

Операция Pauchet является, несомненно, наиболее адекватной и безопасной при высоко расположенных язвах желудка, особенно сопровождающихся кровотечением.

Все упомянутые выше операции можно выполнять только при доброкачественных язвах. Если кардиальная или субкардиальная язва оказывается малигнизированной. во время операпии необходимо соблюдать принципы выполнения онкологических операций, применяемые для лечения изъязвленного рака (язва-рак) проксимального отдела желудка.

Кровоточащие язвы желудка

Резекция желудка — наиболее безопасная и адекватная операция при язве желудка, осложненной кровотечением, которая не поддается медикаментозной терапии. Если язва локализуется высоко по малой кривизне в зоне кардии, следует оперировать по Pauchet.

Некоторые хирурги, однако, осуществляют гемостаз кровоточащей язвы путем прошивания изъязвленной кровоточащей зоны. Другие иссекают язву, не выполняя резекции желудка, и закрывают дефект двухрядным швом. Локальную резекцию язвы они обычно дополняют стволовой ваготомией с пилоропластикой. Прошивание кровоточащей язвы, так же как и локальная резекция язвы, не гарантирует остановки кровотечения, и кровотечение часто рецидивирует. Дополнение пилоропластикой и стволовой ваготомией не улучшает результатов. Операции, не включающие резекцию желудка одновременно с резекцией язвы, следует выполнять лишь пациентам в очень тяжелом состоянии, неспособным перенести резекцию желудка, или в случае, когда хирург не имеет опыта выполнения резекции желудка, особенно по Pauchet. Некоторых пациентов очень трудно удержать в стабильном состоянии при большой кровопотере.

Им нужно немедленно, как только будет открыта брюшная полость, остановить кровотечение, чтобы стабилизировать состояние, а затем перейти к резекции желудка, включающей зону язвы. Порядок операции следующий. Сначала находят язву и выполняют гастротомию. Так как рассеченные стенки обычно кровоточат, на края разреза накладывают несколько больших атравматических зажимов Duval как для остановки кровотечения, так и для осуществления тракции за стенки, чтобы лучше осмотреть желудок. Хирург обеими руками удаляет сгусток крови из желудка. Аспирация для удаления сгустков обычно неэффективна, так как при этом повреждается слизистая, что усиливает кровотечение. При обнаружении язвы и источника кровотечения накладывают швы для достижения временного гемостаза. Когда эта цель достигнута, гастротомическое отверстие закрывают непрерывным швом и выполняют резекцию желудка, включающую зону язвы.

Следует помнить, что около 15% кровоточащих язв желудка являются малигнизированными.
Некоторым пациентам с кровоточащими язвами желудка до операции можно провести временную эндоскопическую остановку или уменьшение кровотечения с помощью электрокоагуляции, термокаутеризации или лазерного облучения.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/409.html

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.

Читайте также:  Можно ли есть отварную свинину при язве желудка

Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу “мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.

Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.

Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.

Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).

Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

Читайте также:  Пленка от куриных желудков лечение язвы желудка

Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.

Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении – выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.

Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.

Источник статьи: http://volynka.ru/Diseases/Details/566