Меню

Язва дьелафуа тела желудка

Язва дьелафуа тела желудка

В.П.Кочуков, А.Н.Розанов, Е.Г.Островерхова, И.В.Бунин, Е.Ю.Адеева,
И.Л.Нуждин, М.В.Житный
ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Описано клиническое наблюдение редкой причины профузного желудочно-кишечного кровотечения – язвы Дьелафуа. Использование комбинированного способа диагностики, гастроскопии во время лапаротомии, позволило обнаружить источник кровотечения и успешно остановить кровотечение.
Ключевые слова: профузное желудочно-кишечное кровотечение, язва Дьелафуа, эзофагогастроскопия, клиническое наблюдение.

A rare cause of gastrointestinal bleeding (Dieulafoy’s lesion)
V.P.Kochukov, A.N.Rozanov, E.G.Ostroverkhova, I.V.Bunin, E.Yu.Avdeeva, I.L.Nuzhdin,
M.V.Zhitniy
United Hospital and Polyclinic of RFP Executive Office

The article reports a rare case of major gastrointestinal bleeding due to Dieulafoy’s lesion. Using a combined method of diagnostics (gastroscopy during laparotomy) made it possible to detect the bleeding area and successfully stop the bleeding.
Key words: major gastrointestinal bleeding, Dieulafoy’s lesion, esophagogastroscopy, case report.

Сведения об авторе:
Кочуков Виктор Петрович – д.м.н., зав. хирургическим отделением ФГБУ Объединенной больницы с поликлиникой Управления Делами Президента РФ

Язва или болезнь Дьелафуа, (интрамуральные артериовенозные мальформации) является причиной острых желудочно-кишечных кровотечений у 0,9–5,8% больных. Болезнь Дьелафуа считается генетически обусловленным заболеванием, проявляющимся аномалией развития сосудов подслизистого слоя желудка с наличием эрозии необычно крупной артерии без признаков васкулита и формированием острой язвы с массивным кровотечением.
Два аутопсийных случая этой патологии впервые описал T.Gallard в 1884 г. Подробное описание сделал в 1998 г.G.Dieulafou, выделил ее как отдельную нозологическую форму – «простое изъязвление».
В 80% случаев источник кровотечения находится на расстоянии 6см от пищеводно-желудочного соустья, чаще на малой кривизне желудка. Тем не менее, описано поражение пищевода, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, и даже анальной области.
Диагностика этого заболевания представляет определенные трудности. В типичных случаях заболевание начинается без всяких предвестников. Возникает профузное желудочно-кишечное кровотечение. Клинически проявляется слабостью, коллапсом, гипотензией, рвотой с кровью (haematemesis) или жидкостью цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом (melena). В общем анализе крови нормохромная анемия.
При ЭГДС возможно при внимательном осмотре обнаружить эрозированную артерию среди нормальной окрашенной слизистой желудка. Во время активного кровотечения можно обнаружить столбик артериальной крови.
Широкое внедрение эндоскопической диагностики при желудочно-кишечных кровотечения позволяет на сегодняшний день достоверно установить источник кровотечения при первом исследовании у 71,2–98% пациентов.
Современным методом диагностики является эндоскопическая доплеровская ультрасонография, которая позволяет рассмотреть архитектонику сосудов стенки желудка.
Хирургическая тактика при язве Дьелафуа во многом определяется возможностью эндоскопического гемостаза, включая эндоклипирование кровоточащего сосуда, при неэффективности показано оперативное лечение.
В доступной литературе сообщается о единичных случаях успешного лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением на фоне язвы Дьелафуа.
Нам представляется интересным поделиться клиническим наблюдением успешного лечения больного с язвой Дьелафуа.
Пациент Р., 1954 г/р., история болезни №88791. Поступил: 02.02.2012, с жалобами на резкую слабость, потливость, головокружение, черный стул в течение шести суток. За медицинской помощью не обращался. 02.02.2012 г., отмечает усиление слабости, снижение артериального давления, головокружение. Доставлен в приемный покой больницы бригадой скорой помощи.
Из сопутствующей патологии у больного облитерируюгций атеросклероз сосудов нижних конечностей, состояние после ампутации левой голени на уровне в/3 от 2006 г., поясничная симпатэктомия от 2006 г. Сахарный диабет 2 типа инсулинозависимый, подагра, рак предстательной железы. Состояние после лучевой терапии рака предстательной железы от 2011–2012 г. ХОБЛ: Хронический бронхит, в стадии ремиссии.
Состояние больного средней степени тяжести. В сознании, доступен контакту, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Общей и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Кожные покровы бледной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 уд/мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. ЧСС – 78 в мин. АД – 128/78 мм рт. ст. Живот – мягкий, безболезненный. Стул был черного цвета двое суток назад, при ректальном осмотре – следы мелены. Дежурным урологом катетеризирован мочевой пузырь. Отделилось примерно 100 мл светло-желтой мочи. Гемоглобин – 62 г/л, эритроциты – 1,78×1012/л, Ht – 16,8 WBC – 4,5; PLT – 83, глюкоза крови – 11,8 ммоль/л.
Больному в срочном порядке проведено обследование:рентгенография грудной клетки в одной проекции.
02.02.2012. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции, произведенной в палате в положении пациента «лежа», по легочным полям патологические изменения не выявлены. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена, четко очерчена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта не изменены.
При эзофагогастродуоденоскопии. После анестезии ротоглотки эндоскоп свободно введен в пищевод, стенки которого эластичные, перистальтика прослеживается, слизистая бледная, гладкая. Кардия сомкнута. В желудке прозрачная жидкость. Стенки расправляются воздухом, перистальтика прослеживается. Складки в теле извитые. Тонкие, мягкие. Слизистая светло-розовая. В антральном отделе слизистая гладкая, бледная. На задней стенке ближе к большой кривизне черное овальное наложение 1,5×1,0 мм. Подтекания крови нет. Перистальтика прослеживается. Привратник сомкнут.
В луковице и нисходящем отделе 12-перстной кишки без деформаций. Слизистая луковицы гладкая, бледно-розовая, дефектов не обнаружено. В нисходящем отделе 12-перстной кишки складки извитые, между ними темноватой содержимое – кровь, желчь? Подтекания темной жидкости нисходящем отделе кишки не наблюдается. БСДК в поле зрения не вывелся. На этом фоне четко дефектов слизистой и источника кровопотери не наблюдается.
Заключение. Геморрагическая эрозия антрального отдела желудка или сосудистая аномалия.
На следующие сутки больному повторно выполнена эзофагогастродуоденоскопия.
Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка его бледно-розовая, блестящая, рельеф не изменен, перистальтика плавная. Кардия смыкается. Зубчатая линия видна на расстоянии 40 см от резцов на уровне хиатального сужения диафрагмы.
Желудок обычных размеров и формы, стенки его эластичные, перистальтика глубокая. В просвете желудка небольшое количество жидкого прозрачного содержимого с примесью желчи в антральном отделе. Слизистая оболочка в желудке бледно-розовая, блестящая. В своде рельеф не изменен, варикозно расширенных вен нет. В теле желудка на большой кривизне на вершине одной из продольно расположенных складок виден линейный участок яркой – красной слизистой длиной до 2,0 см, однако следов свежей и измененной крови нет. На этом же уровне на большой кривизне к задней стенке между крупными складками имеется участок выбухания овальной формы голубоватого цвета размером до 1,0 см мягко-эластической консистенции с налетом слизи, вероятно, расширенная вена, но признаков нарушения целостности слизистой в этом месте нет. Угол не изменен, при осмотре в инверсии источников кровотечения также не выявлено.
В антральном отделе на задней стенке к малой кривизне имеется небольшое углубление 0,3 см также без следов крови.
Привратник проходим. В луковице 12-перстной кишки жидкое содержимое, окрашенное желчью с примесью темной крови. Эрозий и язв не выявлено, слизистая оболочка ворсинчатая с мелкими очагами гиперплазии на всех стенках. Гастроскоп проведен в нисходящий отдел ДПК до нижнего горизонтального отдела – в просвете также содержимое окрашенное кровью и желчью, но явных источников кровотечения не обнаружено. Во время исследования признаков активного продолжающегося кровотечения не было. При срыгивании наблюдался рефлюкс содержимого, окрашенного кровью в желудок.
Заключение. Признаки состоявшегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Нельзя исключить сосудистую мальформацию желудка как источник кровотечения, или источник располагается в тонкой кишке.
Больному проводилась комплексная терапия в условиях реанимационного отделения (противоязвенная терапия, переливание одногруппной эритроцитарной массы и плазмы).
05.02.2012 состояние больного резко ухудшилось, появилась одышка, холодный липкий пот, снижение артериального давления, неадекватность поведения. Ситуация расценена как рецидив кровотечения, больному в экстренном порядке предложено оперативное лечение. Согласие больного на операцию получено. При лапаротомии выявлено, что петли тонкой и толстой кишки заполнены кровью, пальпаторно в желудке и тонкой кишке источника кровотечения не обнаружено. В связи с тем, что до операции больному была выполнена гастроскопия и источник кровотечения не найден, решено выполнить энтеротомию подозрительного участка в тощей кишке, с целью исключения кровоточащей лейомиомы тонкой кишки, визуально на доступном участке патологии не выявлено. Было принято решение об осмотре через энтеротомическое отверстие приводящего и отводящего отделов тонкой кишки, а также двенадцатиперстной кишки с помощью гастроскопа.
Гастроскоп введен в тонкую кишку через интраоперационное отверстие, расположенное на 40 см дистальнее связки Трейтца.
Осмотрена отводящая кишка – в просвете чисто, слизистая бледная, свежей крови нет, между складками на стенках видны помарки слизи, окрашенные в темный цвет. Осмотрен приводящий отдел до уровня луковицы 12-перстной кишки. В просвете кишки темная кровь, приблизительно в области нижней горизонтальной части виден фиксированный крупный сгусток. Произведено многократное промывание физиологическим раствором и раствором аминокапроновой кислоты этой зоны, однако явного источника кровотечения обнаружить не удалось.
Через рот гастроскоп введен в желудок и затем проведен в нижнюю горизонтальную часть, до уровня сгустка. В проксимальных отделах – желудке, луковице нисходящем отделе – жидкое содержимое с примесью темной крови.
Выполнена дуоденотомия, при ревизии в нижней части вертикального отрезка ДПК на передне-боковой поверхности между складками подтекает венозная кровь. Произведено прошивание слизистой двумя швами («восьмиобразный шов»), остановка кровотечения. Осмотр в течение 6–7 мин не выявил других источников кровотечения и отсутствие кровотечения из зоны ушивания. Дуоденотомическое отверстие ушито двухрядным швом в поперечном направлении. Гемостаз сухо. Энтеротомическое отверстие ушито двухрядным швом. За линию ушивания до связки Трейтца заведен назогастральный зонд. Дренаж в подпеченочное пространство справа и дренаж к связке Трейтца слева. Гемостаз – сухо. Послойный шов раны. Асептическая наклейка.
После операции больной находился в реанимационном отделении, где был на респираторной поддержке. 7.2.12 была выполнена срединная трахеостомия. В реанимационном отделении проводилась активная антибактериальная, инфузионная, гемотранфузионная, симптоматическая терапия.
17.2.12 состояние пациента нормализовалось, больной переведен в хирургическое отделение. Признаков продолжающегося кровотечения в послеоперационном периоде не было выявлено. Швы сняты на 12-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Состояние больного улучшилось. В удовлетворительном состоянии на 19-е сутки выписан домой под наблюдение хирурга по месту жительства.
Заключение. Описано клиническое наблюдение язвы Дьелафуа у мужчины 58 лет. Подробно изложены трудности диагностики источника кровотечения, использование не стандартного подхода позволило выявить источник кровотечения и адекватно произвести остановку кровотечения.
Считаем, что использование комбинированного подхода – гастроскопии во время лапаротомии явилось залогом успеха лечения больного с язвой Дьелафуа в данном клиническом случае.

Читайте также:  Как овсом лечить язву желудка

Литература
1.Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л., Минц Я.В. и др. Болезнь Дьелафуа – редкая причина рецидивирующих кровотечений. Вестник хирургии. 1986; 5: 67–69.
2. Кузьминов А.М. Ангиодисплазии кишечника. Дисс. докт. мед. наук. М.: 1997.
3. Королев М.П., Волерт Т.А. Лечебная тактика при синдроме Дьелафуа. Научно-практическая ежегодная конференция Ассоц. хирургов Санкт-Петербурга. СПб.: 2001; 104–107.
4.Rollhauser C., Fleischer D.E. Nonvarcel apper gastrointenstinal bleeding. Endoscopy. 2002; 34: 2: 111–118.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ургентной хирургии наиболее часто встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивных гастритах, синдроме Маллори—Вейсса, при варикозном расширении вен пищевода и желудка, опухолях пищевода и желудка. В связи с внедрением в практику эндоскопии в последние годы все чаще диагностируются пороки развития и сосудистые аномалии желудка и пищевода, которые осложняются профузными кровотечениями.

Диагностика этих пороков трудна, мало знакома практикующим врачам, при этом не выработана единая тактика ведения таких больных.

К таким порокам относится изолированное расширение артериовенозных соустий подслизистой оболочки желудка — язва Дьелафуа.

Два аутопсийных случая этой патологии впервые описал Т. Gallard в 1884 г., но она стала широко известна с 1898 г., когда Дьелафуа первый выделил ее как отдельную нозологическую форму — «простое изъязвление». В настоящее время в Европе и США применяют разные названия этого необычного заболевания. Наиболее часто встречаются синонимы «артерия желудка с персистирующим просветом», «аневризма желудочной артерии», «аномалия подслизистой артерии», «кирзоидная аневризма», «артериосклероз желудка» и др. [1].

Кровотечение бывает вызвано необычно широким подслизистым артериальным сосудом, контактирующим со слизистой оболочкой. В 80% случаев источник кровотечения находится на расстоянии 6—10 см от пищеводно-желудочного соустья, преимущественно по малой кривизне. Однако описано поражение пищевода, тонкой, толстой кишки, желчного пузыря и прямой кишки [2, 3].

Читайте также:  Как правильно лечить язву желудка перепелиными яйцами

Сведения об этиологии и патогенезе болезни Дьелафуа противоречивы. По одним данным, необычно извитая артерия подслизистого слоя желудка резко расширена, но признаков васкулита, атеросклероза или сформированной аневризмы обнаружить не удается даже при целенаправленном исследовании [4]. Соседние вены и сосуды среднего калибра также могут быть изменены и напоминают картину при артериовенозных аномалиях — ангиодисплазиях [5]. Одни авторы полагают, что расширенная артерия в процессе роста начинает извиваться и складываться в спираль, проникая в слизистую оболочку, другие утверждают, что первично измененный сосуд просто продолжается в слизистом слое [6, 7]. В то же время в области дна и кардиального отдела подслизистые артерии отходят непосредственно от левой желудочной артерии. Эрозия слизистой оболочки, прилежащей к спиралевидной широкой артерии, — следствие давления ее ствола или локального гастрита с нарушением трофики и последующей эрозией стенки сосуда [8].

В крупных хирургических центрах болезнь Дьелафуа встречается у 1—2 больных в год. Как правило, врачи сталкиваются со значительными диагностическими трудностями. Нередко сосудистые аномалии попадают в разряд невыявленных причин желудочного кровотечения. Такие больные составляют 4—9%. В этой группе у 1—2% пациентов выявляют язву Дьелафуа. Этот показатель может варьировать в пределах 0,4—14% в зависимости от критериев отбора. Средний возраст пациентов составляет 54 года. Соотношение мужчин и женщин достигает 2/1 [9].

Предрасполагающие факторы — прием салицилатов или стероидов, хронический алкоголизм, стрессы при болезни Дьелафуа упоминаются редко. Язва Дьелафуа может сочетаться с другими заболеваниями: рак, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, заболевания крови и др. Это может приводить к тяжелым диагностическим тактическим ошибкам, неоправданным операциям и релапаротомиям [10, 11].

Клиническая картина заболевания. Чаще всего заболевание начинается без предвестников с признаками профузного внутреннего кровотечения. Основной метод диагностики — фиброгастроскопия в 98% случаев профузного кровотечения. При этом участок поражения может быть легко просмотрен. Нужен опыт врача. Как правило, видна эрозированная артерия, выступающая в просвет желудка в виде небольшого сосочка-кратера вулкана с центральным обесцвеченным участком среди нормально окрашенной слизистой оболочки. На высоте кровотечения виден фонтан артериальной крови. Диагностике мешают сгустки крови. Их трудно отмыть у тяжелого больного.

Рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом бесполезно, информативна ангиография. Этот метод может быть использован и для эмболизации патологического сосуда [12].

Читайте также:  Методы оперативного лечения язвы желудка

Лечение. Основной метод лечения — эндоскопический гемостаз. Наряду с назначением блокаторов рецепторов Н2 (эзомепразол, омепразол), необходимо воздействие непосредственно на очаг кровотечения. Иногда приходится применять весь комплекс мероприятий: орошение раствором, содержащим железо треххлористое и аминокапроновую кислоту, аппликации пленкообразующих препаратов (омепразол, статизоль, клей МК-8), гемоклипирование, термозонд, диатермокоагуляция сосуда и тканей вокруг, аргоноплазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция, инъекции норадреналина, введение склерозирующих препаратов (обкалывание спиртом, этоксисклеролом). Все шире применяется эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда. Этот метод самый быстрый, надежный и дешевый. Использование современных гемоклипаторов позволяет избежать ятрогенного увеличения размеров язвенного дефекта или перфорации стенки желудка. Эти осложнения иногда встречаются после инъекций склерозирующих препаратов и диатермокоагуляции.

В отсутствие эффекта от повторных попыток эндоскопического гемостаза или при рецидивах кровотечения больных следует оперировать. Иногда прошивают кровоточащий сосуд, но чаще всего выполняют клиновидную резекцию язвы. Биопсия кровоточащей язвы позволяет получить морфологическое подтверждение заболевания и убедиться в радикальности вмешательства [13, 14]. В редких случаях при диффузном поражении подслизистого слоя прибегают к проксимальной или дистальной резекции желудка вплоть до гастрэктомии. Некоторые авторы считают этот вид вмешательства методом выбора [15].

Прогноз зависит от своевременной диагностики и метода лечения. Ранее смертность достигала 80%. При развитии эндоскопических методов лечения летальность сократилась до 20%. В крупных хирургических центрах этот показатель не превышает 3% [16].

Собственное наблюдение. Больная Х., 34 года, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке с клинической картиной внутреннего кровотечения через 3 ч от начала заболевания. Выполнена фиброгастроскопия (ФГС), после чего установлен диагноз язвенной болезни желудка, F-3, состоявшееся кровотечение. Назначены гемостатические средства и противоязвенная терапия. На 8-е сутки пребывания в отделении у больной вновь началось внутреннее кровотечение, рвота с кровью и черный стул, падение артериального давления. Срочная ФГС: острая язва желудка с профузным артериальным кровотечением F-1-А (адрес просмотра видеоролика в интернете: https://youtube/c9VUl6wlenk). Попытка остановить кровотечение эндоскопически, с помощью обкалывания гемостатической смесью, наложения клипсы, электрокоагуляции сосуда успеха не принесли. Больная оперирована в экстренном порядке. Выполнены лапаротомия, гастротомия, клиновидное иссечение острой язвы желудка с ее биопсией, остановка кровотечения. В послеоперационном периоде проводились гемотрансфузии, переливание свежезамороженной плазмы, противоязвенная и гемостатическая терапия. Через день выполнена контрольная ФГС, кровотечения нет, язвы нет. Линия швов спокойная. На 5-е сутки после операции больная переведена в отделение. В тот же день у больной вновь началось кровотечение, рвота с кровью и черный стул. Экстренная ФГС: артериальное кровотечение из новой острой язвы желудка, выполнено клипирование сосуда, кровотечение остановлено.

Получили ответ гистологического исследования ранее удаленной язвы: острая язва желудка с клубком крупных артериальных сосудов в собственной пластинке слизистой оболочки и аррозией стенки одной из артерий. Язва Дьелафуа (см. рисунок).Рисунок 1. Язва Дьелафуа у пациентки Х., 34 года. Окраска гематоксилином и эозином, ×100, микроскоп Meiji. а — арозия стенки сосуда с кровотечением, чрезвычайно выраженный отек собственной пластинки.Рисунок 1. Язва Дьелафуа у пациентки Х., 34 года. Окраска гематоксилином и эозином, ×100, микроскоп Meiji. б — клубок сосудов в собственной пластинке, пептический дефект слизистой оболочки до собственной пластинки, отчетливо выражены признаки воспаления, воспалительная экссудация с массой клеток воспаления.

Через 2 дня вновь развилось кровотечение, выполнена ФГС: рецидив кровотечения из язвы, вновь клипирован сосуд. F-2-A. Имеется клипса в дне язвы от предыдущей ФГС. Больная лечится в отделении реанимации. Вновь через 2 дня очередной эпизод кровотечения, наложены еще 2 клипсы, кровотечение остановлено. F-1-B. На 19-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение. За время пребывания в нашем отделении больная оперирована один раз и 3 раза успешно выполнено эндоскопическое клипирование кровоточащей язвы.

Представлено редкое наблюдение болезни Дьелафуа, диагностированное при жизни у женщины 34 лет. Описаны трудности диагностики и варианты лечения профузного кровотечения у одной больной в 4 эпизодах за 19 дней лечения. Клинический диагноз подтвержден гистологически, при жизни пациента, имеются снимки препаратов, выполненные электронным микроскопом и их описание. Проведен анализ мировой и отечественной литературы. При повторных профузных артериальных кровотечениях неясной этиологии необходимо помнить об этой патологии. Обязательное условие — повторное проведение эндоскопических исследований желудка опытным специалистом. Методом выбора лечебной тактики у больных данной категории должно быть повторное эндоскопическое лечебное клипирование эрозивного сосуда в язве, которое с успехом может заменить хирургический метод иссечения и прошивания язвы желудка. Необходимо максимально использовать весь арсенал современных методов локального эндоскопического воздействия: аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, обкалывание сосуда гемостатическими смесями и склерозантами. При неэффективности эндоскопического гемостаза показаны лапаротомия, гастротомия, клиновидная резекция кровоточащей язвы с последующим гистологическим исследованием.

Источник статьи: http://snab-complect.ru/jazva-delafua-tela-zheludka/