Меню

Язва анастомоза культи желудка

Язва анастомоза культи желудка

На схематическом рисунке штриховыми линиями обозначена язва желудка. Здесь показано взаимное расположение язвы и левой желудочной артерии, чревного ствола и восходящей пищеводной, или кардиопищеводной, артерий. Это взаимоотношение значительно изменяется у пациентов с кардиальными или субкардиальными язвами, так как эти язвы являются хроническими, часто обостряются и вызывают ретракцию малой кривизны из-за склероза и отека вокруг язвы. Хирург всегда должен помнить о возможности существования добавочной левой печеночной артерии, обычно ответвляющейся от левой желудочной артерии еще до контакта последней с малой кривизной желудка. Следует избегать перевязки добавочной левой печеночной артерии, чтобы предупредить развитие частичного или полного некроза левой доли печени.

Перед выполнением резекции желудка важно провести ревизию всех органов брюшной полости и затем полностью сосредоточиться на исследовании желудка. Хирург должен установить размер язвы, как глубоко и в какой орган она пенетрирует, отношение язвы к пищеводу, степень выраженности перифокального воспаления и ретракции малой кривизны желудка. Кроме того, необходимо установить ход чревного ствола и отхождение от него левой желудочной артерии, а также возможное наличие другой желудочной или дуоденальной язвы. У некоторых пациентов необходимо произвести гастротомию, для того чтобы выяснить, имеется ли достаточное расстояние между пищеводом и верхней границей язвы, после чего хирург должен решить, можно ли выполнить резекцию с включением язвы или риск такой операции слишком велик.

У некоторых пациентов макроскопически язва может быть подозрительна в отношении малигнизации, несмотря на отрицательные результаты дооперационных биопсий. В этом случае с краевых участков язвы должны быть взяты четыре или более биоптатов. Еще лучше взять биопсию через аноскоп, как было описано выше, чтобы избежать обсеменения операционного поля злокачественными клетками. Если злокачественный характер язвы доказан, техника операции должна полностью отличаться от той, которая будет описана ниже.

После завершения ревизии и подтверждения диагноза пептической язвы выполняют резекцию с включением язвы с использованием усовершенствованной методики Pauchet.
Прежде всего, для лучшей визуализации пищеводно-желудочной зоны перевязывают и рассекают левую треугольную связку печени. Такая необходимость возникает не всегда. Большинство хирургов отделяет зту связку без предварительной ее перевязки, считая зто излишним. Однако встречаются пациенты, у которых треугольная связка печени имеет кровеносные сосуды или небольшие добавочные желчные протки, что без предварительной перевязки может привести к кровотечению или истечению желчи.

Брюшина, покрывающая пищевод и диафрагму, рассечена, как показано в рисунке, для проведения стволовой ваготомии.

Правым указательным пальцем хирург отделяет окружающую пищевод ткань и находит два блуждающих нерва. Выделение пищевода и пересечение блуждающих нервов позволяет низвести пищевод и этим облегчить выполнение необходимых при резекции приемов.

Передний блуждающий нерв найден и отсепарован. Крючком для ретракции нерва задний блуждающий нерв оттягивают вправо для последующего его рассечения. Кроме того, левая желудочная артерия перезязана и пересечена у основания в месте ее отхождения от чревного ствола. Перевязка венечной артерии на этом уровне облегчает рассечение тканей вокруг язвы. Если найдена добавочная левая печеночная артерия, то левую желудочную артерию на этом уровне перевязывать не следует. В желудок введен зонд Levine для лучшего контроля стенок пищевода и их расположения относительно язвы. У пациентов с язвами, расположенными очень близко к пищеводу, лучше использовать ртутный буж Hurst или зонд Maloney 50 F для калибровки пищевода и предотвращения возможности развития стриктуры.

Дистальныи отдел пищевода значительно низведен в результате стволовой ваготомии, выделения пищевода и перевязки левой желудочной артерии в месте ее отхождения от чревного ствола. Низведение пищевода облегчает процесс иссечения язвы и ее отделения от пищевода.

Установлено наличие достаточного расстояния между язвой и пищеводом, чтобы можно было рассечь между ними желудок, не повредив пищевод. На желудке выполняют разрез длиной 2 см. Затем ушивают его узловыми швами, оставляя лигатуры достаточно длинными, чтобы за них можно было выполнять тракции Следующие 2 см желудка рассекают и ушивают таким же образом, повторяя этот прием до достижения горизонтальной линии Горизонтальная линия- зто участок желудка, который должен быть анастомозирован с тощей кишкой при выполнении операции по Billrot II, или с двенадцатиперстной кишкой в случае резекции по Billroth I

Ушив наклонную линию сквозными узловыми швами, продолжают рассекать желудок по горизонтальной линии. Этот участок будет анастомозирован с тощей кишкой. Верхняя часть зажима Finochietto остается на месте. Нижняя его часть будет захватывать петлю тощей кишки. На рисунке показана ушитая ранее узловыми серозно-мышечными швами малая кривизна.

Операция завершена. Между культей желудка и петлей тощей кишки наложен впередиободочный анастомоз. Приводящий участок петли подшит к закрытой части культи желудка. Этот закрытый сегмент не будет участвовать в формировании собственно анастомоза (по Hofmeister-Finsterer), как показано на рисунке слева. Пациентам с вовлечением в язвенный процесс стенки пищевода рекомендуется вводить ртутный буж Hurst или Maloney 50 F, для того чтобы растянуть пищевод и предотвратить образование стриктур после закрытия рассеченного желудка. Если есть сомнения в надежности закрытия пищевода, рекомендуется подшивать приводящую петлю тощей кишки к стенке пищевода вверх на всем протяжении его рассеченного отрезка. Этот прием показан слева. Следует заметить, что этот прием нельзя применить при резекции по Billroth I по поводу высоко расположенных язв желудка.

Для лучшей защиты пищевода в сомнительных случаях, Czendes и его коллеги предложили гастроеюностомию по Roux-en-Y, как показано справа, при которой восходящую петлю Roux-en-Y подшивают к нефункционирующей части анастомоза и сомнительному участку пищевода.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/442.html

Язва анастомоза культи желудка

Обе части зажима Finochietto соединены. Верхняя часть захватывает желудок, нижняя —тощую кишку. Тощую кишку проводят впереди поперечной ободочной кишки для формирования желудочно-кишечного соустья. Эластичный зажим накладывают на желудок после эвакуации содержимого, чтобы предотвратить его протекание и загрязнение операционного поля при пересечении желудка. Для создания соустья между желудком и тощей кишкой накладывают три наводящих серозно-мышечных шва. Расстояние между левым и средним наводящими швами определяет длину анастомоза, которая обычно равна 6 см.

Сегмент между средним и правым наводящими швами — это часть желудка, должна быть ушита и, следовательно, не будет частью анастомоза, в соответствии с методикой Hofmeister-Finsterer. Зажимом Babcock захватывают край тощей кишки и отворачивают его книзу, чтобы облегчить наложение заднего ряда серозно-мышечных швов.

Читайте также:  При язве желудка что можно кушать капусту

Между тремя наводящими швами накладывают задний ряд серозно-мышечных швов, нити их обрезают прямыми ножницами.
Серозно-мышечный слой задней стенки желудка рассечен скальпелем на 10-12 мм выше двойного зажима Finocietto, обнажая кровеносные сосуды подслизистого слоя, которые затем раздельно лигируют у проксимального края серозно-мышечного слоя. Артериолы подслизистого слоя, несмотря на их малый диаметр, профузно кровоточат при повреждении. Поэтому для профилактики кровотечения из стенки желудка в ближайшем послеоперационном периоде эти сосуды перевязывают. Некоторые хирурги не перевязывают артериолы подслизистого слоя, полагая это излишним, поскольку гемостаз производится непрерывным швом гастроеюноанастомоза.

Автор наблюдал постгастрорезекционное кровотечение у больного, у которого не было произведено раздельное лигирование артериол подслизистого слоя желудка.

Желудок перевернут, чтобы рассечь серозно-мышечный слой передней стенки и перевязать артериолы передней стенки желудка так же, как были перевязаны сосуды задней стенки.

После перевязки артериол подслизистого слоя желудок отсекают прямыми ножницами Мауо, следуя прерывистой линии. Первой пересекают заднюю стенку желудка, а затем — переднюю на всем ее протяжении. Пунктиром показана линия рассечения противобрыжеечного края тощей кишки до среднего наводящего шва.

Желудок пересечен полностью, а тощая кишка рассечена от среднего до левого наводящего шва. Задние края сшивают непрерывным швом с помощью прямой иглы. Многие хирурги накладывают этот непрерывный шов изогнутой иглой. Чаще всего для этого ряда швов используют хромированный кетгут или синтетический рассасывающийся материал. Можно использовать шелк или хлопок.

Непрерывный сквозной шов задних пересеченных краев желудка и тощей кишки завершен, этой же нитью непрерывным обвивным швом ушивают сегмент желудка, который не участвует в формировании анастомотического отверстия.

После ушивания непрерывным швом сегмента желудка, не участвующего в создании анастомоза, этот сегмек погружают, накладывая шов в обратном направлении этой же иглой и нитью с продолжением шва на анастомоз.

Когда двойной шов, закрывающий сегмент желудка, завершен, этой же иглой и нитью формируют гастроэнтеро-анастомоз, с использованием шва Schmieden, который хорошо инвагинирует слизистую желудка и тощей кишки. Шов Schmieden накладывают, проводя иглу от слизистой к серозе, затем переходя на другую сторону и снова вкалывая иглу в слизистую.
Передний сквозной шов завершен. Сняв зажим Finochietto, узловыми швами накладывают серозно-мышечный ряд швов.

Зажим раскрыт, и его можно снять. Некоторые хирурги не пользуются зажимом при выполнении гастроеюностомии. Автор всегда пользуется зажимом, поскольку это позволяет «чисто» повести операцию и поскольку он никогда не наблюдал осложнений из-за применения эластичного зажима.

Серозно-мышечный ряд швов начинают накладывать с сегмента, который не принимает участия в образовании анастомоза. Как показано на рисунке, швы накладывают между серозно-мышечными слоями желудка и тощей кишки, погружая сквозной желудочно-кишечный шов.
Завершается ушивание угла желудка, который будет полностью укрыт серозно-мышечными швами.

Завершено наложение серозно-мышечных швов на сегмент желудка, не участвующий в формировании анастомоза. Этот сегмент простирается до среднего наводящего шва, который подтянут вверх на зажиме. Четыре серозно-мышечных желудочно-тощекишечных шва уже завязаны, пятый скоро будет завязан. Линию серозно-мышечных швов продолжают вправо до наводящего шва, который также удерживают зажимом.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/435.html

Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру

Г. К. Жерлов, Т. Я. Кучерова, Р. С. Нустафаев

Проведен анализ 178 субтотальных дистальных резекций желудка с формированием клапана в отводящем отделе тонкой кишки. Послеоперационной летальности, связанной с методикой операции, не было. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.

Общехирургические осложнения встретились в 3 (1,7%) наблюдениях. В 2 (1,1%) наблюдениях развился синдром Ру, который купирован на 12—18-е сутки консервативным лечением. В отдаленные сроки после операции происходило восстановление тонуса, перистальтики культи желудка и отводящей петли кишки. Легкие формы демпинг-синдрома выявлены в 2,8% наблюдений, поверхностный гастрит культи желудка — в 33,3%, атрофический гастрит — в 11,1% наблюдений. Клапан отводящей петли кишки обеспечивал порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, препятствовал забросу кишечного содержимого в культю желудка.

Интерпозиция тонкой кишки, предложенная C. Roux в 1897 г., не потеряла привлекательности для хирургов при восстановлении пассажа пищи после операций на желудке.

В последние годы вновь возрос интерес к данному виду вмешательства для улучшения функциональных результатов при субтотальной дистальной резекции при ранних стадиях пилороантрального рака желудка, при гигантской язве желудка, реконструктивной операции на желудке по поводу постгастрорезекционных расстройств [4].

К недостаткам данной операции можно отнести возникновение рефлюкс-гастрита в культе. Отдельные хирурги [6] отмечают, что для достижения надежного арефлюксного эффекта операции достаточен отрезок кишки от анастомоза Ру до гастроеюноанастомоза 25±5 см, другие (а их большинство) полагают, что формирование энтероанастомоза на расстоянии 30 см от гастроэнтероанастомоза не гарантирует от возникновения рефлюкс-гастрита. Поэтому считается, что расположение межкишечного анастомоза на расстоянии 40-60 см от гастроэнтероанастомоза является оптимальным [2].

В то же время В.Ф. Саенко и соавт. [5] отмечают, что при формировании анастомоза по типу конец в бок на расстоянии 40-45 см от гастроэнтероанастомоза тощая кишка нередко деформируется, приобретая форму двустволки, что нарушает пассаж химуса по тонкой кишке и приводит к забрасыванию содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Для снижения постгастрорезекционных расстройств была предложена методика резекции желудка с анастомозом по Ру и формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки [1].

Техника операции. Выполняем субтотальную дистальную резекцию желудка. Формируем культю желудка путем послойного рассечения и сшивания однородных тканей стенок желудка. Мобилизация желудка по малой кривизне, скелетизация дистального отдела пищевода приводят к разрушению связочного аппарата желудка, что обусловливает разрушение запирательного механизма кардии. Это без проведения коррекции кардии неизбежно вызывает гастроэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Поэтому при выполнении операции мы считаем обязательным восстановление арефлюксной функции кардии путем формирования острого пищеводно-фундального угла (рис. 1 ).

Культю двенадцатиперстной кишки ушиваем одним из известных способов. На 15—20 см ниже связки Трейтца пристеночно мобилизуем кишку на протяжении 6—8 см, которую дважды прошиваем аппаратом УО-40 и пересекаем между рядами механических швов. Через окно в мезоколон проводим проксимальный конец кишки и формируем гастроэнтероанастомоз конец в конец. При формировании анастомоза строго придерживаемся правила послойного рассечения и сшивания анастомозируемых органов с наложением подслизистого шва двумя встречными кетгутовыми нитями. Культю желудка фиксируем в окне мезоколон. На расстоянии 15 см от желудочно-кишечного соустья формируем межкишечный анастомоз конец в бок.

Читайте также:  Препараты для лечения язвы желудка омез

Выше межкишечного анастомоза на 5 см пристеночно перевязываем и пересекаем 2—3 сосуда. Протяженность мобилизованного участка кишки составляет 3—4 см. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекаем серозно-мышечную оболочку. На 15 мм выше и ниже этого разреза производим два разреза серозно-мышечной оболочки до брыжеечного края. Эти разрезы выполняем в форме эллипса, что позволяет удлинить на 1-1,5 см участок кишки, подлежащий инвагинации, причем больше за счет противобрыжеечного края. На верхний и нижний края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладываем узловые швы (рис. 2 ).

Клапан формируем, завязывая швы и погружая стенки кишки диссектором.

На 1-2 см выше линии клапана стенку кишки подшиваем двумя швами к париетальной брюшине задней брюшной стенки (рис. 3 ).

В работе анализируются результаты 178 субтотальных дистальных резекций желудка с клапаном в отводящем отделе тонкой кишки. Оперировано 126 (70,8%) больных раком желудка I-III стадии, 34 (19,1%) пациентов с язвенной болезнью желудка, 18 (10,1%) больных с постгастрорезекционными расстройствами.

Среди оперированных мужчин было 107 (60,1%), женщин — 71 (39,9%), возраст больных от 37 до 73 лет (в среднем 54,4±4,3 года).

Среди 126 больных раком желудка с I стадией было 28 (22,2%), со II стадией — 46 (36,5%), с III стадией — 52 (41,3%).

Из гистологических форм рака желудка наиболее часто выявлялась аденокарцинома различной степени дифференцировки (94, или 74,6%), перстневидно-клеточный рак (16, или 12,7%), недифференцированный рак (14, или 11,1%) и коллоидный рак (2, или 1,6%). У 32 (25,4%) больных заболевание протекало с осложнениями: с хронической анемией (15 или 11,9%), со стенозом выходного отдела желудка (17 или 13,5%). Сочетание этих осложнений отмечено у 26 (20,6%) пациентов. У 93 (73,8%) пациентов выполнена расширенная лимфодиссекция в объеме D 2-3, у 33 (26,2%) до 1991 г. — стандартная резекция в объеме D 1. В 74 (58,7%) наблюдениях производили комбинированные операции.

У 34 пациентов с язвенной болезнью желудка субтотальная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки выполнена при “трудных” язвах желудка: гигантские язвы (от 3 до 10 см) были у 18 (52,9%) больных, субкардиальные — у 10 (29,4%), множественные — у 6 (17,7%). На фоне продолжающегося желудочного кровотечения операции произведены 12 (35,3%) больным.

Показаниями к выполнению реконструктивной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тощей кишки у 16 пациентов были демпинг-синдром тяжелой степени в сочетании с рефлюкс-гастритом и рефлюкс-эзофагитом, у 2 — пептическая язва анастомоза после резекции желудка по Бильрот-II.

У 96 (53,9%) больных установлены сопутствующие заболевания, потребовавшие в предоперационном периоде специальной подготовки или симультанной операции в ходе оперативного вмешательства.

Несмотря на совершенствование методик оперирования, применение новых шовных материалов, выполнение субтотальной дистальной резекции до настоящего времени сопровождается послеоперационной летальностью от 1,9 до 4,5%. S. Lo и соавт. [7] считают, что в техническом отношении формирование Y-образного анастомоза незначительно усложняет операцию. Послеоперационная летальность после формирования анастомоза по Ру, по мнению этих авторов, составила 3,09%.

В наших наблюдениях летальных исходов, непосредственно связанных с методикой выполнения субтотальной дистальной резекции с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки, не наблюдалось. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.

Субтотальная дистальная резекция желудка, как и любая хирургическая операция, может сопровождаться общехирургическими осложнениями и осложнениями, связанными с удалением части органа и формированием анастомозов. Среди больных, перенесших субтотальную дистальную резекцию желудка с наложением анастомоза по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки, общехирургические осложнения встретились у 3 (1,7%). У больного, оперированного на фоне хронического бронхита, в послеоперационном периоде развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. Проводимая медикаментозная и физиотерапия позволила купировать воспалительный процесс. В другом наблюдении после выполнения операции отмечались явления послеоперационного панкреатита, сопровождаемые умеренным болевым синдромом, повышением температуры и диастазурией до 128 ед. Инфузионная терапия, введение антиферментных и цитостатических препаратов позволили купировать клинические проявления панкреатита. Нагноение послеоперационной раны произошло у больного раком желудка с хронической анемией и сопутствующим сахарным диабетом.

Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта являются одним из частых и тяжелых осложнений после резекции желудка. Кроме того, для резекции желудка с наложением

Y-образного анастомоза характерно развитие специфичных моторно-эвакуаторных нарушений (так называемый синдром Ру). Для синдрома Ру характерны стойкая атония желудка, тошнота, обильная рвота желудочным содержимым от одного до нескольких раз в сутки, изжога, отрыжка пищей, чувство тяжести после еды, вздутие живота в надчревной области, прогрессирующее уменьшение массы тела, быстрое развитие обменных нарушений, особенно электролитных. При рентгенологическом исследовании у этих больных обнаруживается атоничный, растянутый желудок или культя с большим количеством секреторной жидкости без видимых перистальтических сокращений. Эвакуация из желудка резко замедленная, основная масса бариевой взвеси остается в желудке через сутки после исследования. В то же время не отмечается нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника. При эндоскопическом исследовании выявляются большое количество секреторной жидкости, в желудке признаки воспаления слизистой, единичные или множественные эрозии, хорошая проходимость анастомоза. Частота развития синдрома Ру у оперированных больных достигает 30% [3, 5].

Стойкие моторно-эвакуаторные нарушения были выявлены у 2 (1,1%) больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде. Клиническими проявлениями эвакуаторных расстройств было чувство тяжести в эпигастральной области, появление дискомфорта после приема пищи или жидкости. При введении желудочного зонда у больных удаляли до 800 мл застойного содержимого. Для купирования подобных расстройств проводили зондовое питание, декомпрессию культи желудка, медикаментозную терапию, включающую введение церукала, витаминотерапию, физиопроцедуры. Моторно-эвакуаторные нарушения были купированы в течение 12—18 сут и при обследовании больных в отдаленные сроки после операции не выявлялись.

По нашему мнению, основной причиной возникновения синдрома Ру является нарушение кровоснабжения отводящей петли тощей кишки и нарушение эвакуаторной способности культи желудка. Поэтому при выполнении операции мы стремимся сохранить веточки n.vagus, идущие к культе желудка. При мобилизации тощей кишки сохраняем первую еюнальную ветвь отводящей петли тощей кишки.

Читайте также:  Кардиоаспирин при язве желудка

Большой интерес после операций на желудке представляют изучение моторно-эвакуаторной функции желудка, наличие дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), поскольку именно он нередко является основной причиной неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения.

В раннем послеоперационном периоде (до 20 сут) у 93 больных после субтотальной дистальной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки наблюдается гипотония культи желудка. Основными признаками желудочной гипотонии являются овальная форма культи желудка, отсутствие видимых перистальтических движений, задержка через 1 ч более 1/2 объема принятой контрастной массы, также отмечаются расширение петли отводящей кишки, поверхностные и редкие перистальтические движения.

Эвакуация контрастной массы через клапан проходит ритмично, не отмечается заброса бариевой взвеси выше зоны клапана.

Рентгенологическое исследование проведено 68 пациентам в ближайшие сроки после операции (2—6 мес). В желудке не определялось остатков пищевых масс, но в 40 (58,8%) наблюдениях обнаруживалось умеренное количество слизи или слизеподобной жидкости. В эти же сроки перистальтическая деятельность культи желудка регистрировалась у 20 (29,4%) пациентов, но перистальтика была вялой. Эвакуация контрастной массы из культи желудка наступала в первый момент исследования в 52 (76,5%) наблюдениях, протекала ритмично порционно, через 20—40 с, в 12 (17,6%) наблюдениях была непрерывной и в 4 (5,9%) — замедленной.

В 24 (35,3%) наблюдениях отводящая петля тонкой кишки до клапана была дилатирована до 4 см, перистальтика ее — несколько угнетена в 16 (23,5%) наблюдениях.

При исследовании в положении Тренделенбурга ретроградного заброса контрастной массы в отводящую кишку не регистрировалось выше зоны клапана. В 2 (2,9%) наблюдениях при исследовании в положении Тренделенбурга наблюдался заброс контрастной массы из культи желудка в пищевод.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) рентгенологические исследования выполнены 78 пациентам. В этот период в подавляющем большинстве наблюдений — 68 (87,2%) — культя желудка принимала конусовидную форму, в 10 (12,8%) — мешковидную. Культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана определялись как единый резервуарный комплекс с перистальтическими и антиперистальтическими волнами. Порционно-ритмичная эвакуация происходила небольшими порциями, восстанавливались тонус, перистальтика культи желудка и отводящей петли тонкой кишки.

Аспирационный метод изучения ДГР является информативным. В ближайшие сроки после операции исследование концентрации желчных кислот в желудочном соке проведено у 22 больных. В 18 (81,8%) исследованиях она не превышала 0,1 мг/мл (0—I степень ДГР), в 4 (18,2%) была от 0,3 до 0,69 мг/мл (II—III степень ДГР).

В отдаленные сроки после операции концентрация желчных кислот изучалась у 48 пациентов. Во всех наблюдениях она не превышала 0,1 мг/мл и в 15 (62,5%) исследованиях была ниже 0,05 мг/мл (0 степень ДГР).

При выполнении суточной рН-метрии с использованием Гастроскана-24, у 45 больных в отдаленном периоде (25 с язвенной болезнью желудка, 14 с болезнью оперированного желудка, 6 с раком желудка) не выявлено энтерогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. У пациентов отмечалась рефрактерная ахлоргидрия, без ощелачивания культи желудка.

Эндоскопическое исследование 176 больным проведено в сроки от 7 до 14 сут. после операции. У всех отмечена гипотония культи желудка. Имеющееся снижение тонуса и ослабление перистальтики культи желудка не могут обеспечить достаточную эвакуацию желудочного содержимого. Отводящая петля тонкой кишки у 164 (93,2%) больных непосредственно в раннем послеоперационном периоде восстанавливает свой тонус. Клапан тонкой кишки надежно выполняет арефлюксную функцию. Функциональная недостаточность пищеводно-желудочного перехода выявлена у 23 (13,1%) больных. В послеоперационном периоде это обусловлено гипотонией культи желудка, но сниженная агрессивность желудочного содержимого не вызывает выраженных воспалительных изменений в дистальных отделах пищевода.

В ближайшие сроки после операции (2—6 мес) эндоскопическое исследование выполнено у 145 пациентов, у 46 (31,7%) из них сохраняются явления гипотонии культи желудка, но постепенно происходит восстановление ее тонуса и перистальтики. Инвагинационный клапан отводящей петли тонкой кишки сохраняет тонус и арефлюксную функцию.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) эндоскопические исследования выполнены у 72 пациентов.

Макроскопических изменений слизистой оболочки отводящей петли тонкой кишки не обнаружено ни в одном наблюдении. Клапан тонкой кишки во всех наблюдениях определялся в виде участка кишки с повышенным тонусом, раскрывался при инсуффляции воздухом, слизистая в области клапана не была изменена.

При обследовании этих пациентов демпинг-синдром легкой степени выявлен у 2 (2,8%) и купировался соблюдением диеты. Поверхностный гастрит культи выявлен у 24 (33,3%) пациентов, атрофический — у 8 (11,1%), при изучении гистологических срезов отсутствовали дисплазия, гиперпластический гастрит, выраженные изменения слизистой культи желудка. Это указывает на эффективность сформированного клапана кишки как барьера, препятствующего поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка.

Таким образом, культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана образуют единый комплекс, который восполняет резервуарную функцию, обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, что позволяет снизить до 2,8% количество легких форм постгастрорезекционного синдрома.

Желудочно-кишечный анастомоз и клапан тонкой кишки активно противодействуют ретроградному поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка, что снижает развитие поверхностного гастрита культи желудка до 33,3%, атрофического — до 11,1% и предотвращает развитие тяжелых проявлений болезни оперированного желудка.

1. А.с. № 1701294, 1991 г. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Баранов А.И., Тарасевич И.С. Способ формирования клапана тонкой кишки.

2. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Юдин Л.А. и др. Функциональные результаты дистальных субтотальных резекций желудка у больных раком. Хирургия 1996; 1: 4—8.

3. Кузнецов В.А., Федоров И.В., Славин Л.Е. Патогенез, профилактика и лечение синдрома Ру. Клин хир 1991; 8: 52—54.

4. Петров В.П., Лелиовский Ю.В., Рожков А.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. Вестн хир 1990; 5: 22—26.

5. Саенко В.Ф., Ващенко А.Е., Маркулан Я.Ю., Белянский Л.С. Синдром Ру и его клиническое значение. Клин хир 1989; 8: 19—21.

6. Buhl K., Lehnert T., Schlag P., Herfarth C. Reconstruction after gastrectomy and quality of life. Wld J Surg 1995; 19: 4: 558—564.

Источник статьи: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=49267