Меню

Утрожестан при варикозе малого таза

Утрожестан при беременности в случае наличия варикоза

Добрый день! Подскажите, пжст, я беременна, 6-7 неделя, двойня (ДХДА), назначен утрожестан 3 р/день (профилактика). Это — вторая беременность, после первой беременности (1999 г.), в вашей клинике было проведено 2 операции (2001 и, по моему, 2006 г.г.) на обоих ногах (склерозирование магистральных вен). Лечение проводил Крылов. Сейчас на УЗИ мне поставили двойню, один эмбрион пока под вопросом (повторное УЗИ 09.04.), назначили утрожестан. В инструкции к лекарству отмечено, что при варикозе его прием — с осторожностью, однако мой гинеколог его не отменяет. Говорит, что мы не можем рисковать на раннем сроке. Сейчас по ночам стало немного крутить ноги, у меня вопросы: «Не повлияло ли на мое состояние прием данного лекарства?», «Безопасно ли мне с наличием варикозной болезни (склерозированные обе вены на ногах) вынашивать двойню?» После лечения у Крылова периодически возникали тяжесть в ногах и отечность, но узлы больше не образовывались. Ношу часть шпильки:(. но не сейчас. На прием к Крылову записалась 07.04. (срок будет — 7-8 недель).

Симптомы: немного крутит ноги по вечерам и ночам
Возраст: 39

ДОбрый вечер, Наталья. Думаю, Вам логичнее эти вопросы задать д-ру Крылову, он ведь Вас лечил. Вы вынашиваете двойню, так что, полагаю, гинекологу виднее, какие назначения приоритетны. До свидания.

Источник

Особенности хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом

Боль является основным симптомом эндометриоза. Механизмы эндометриоз-ассоциированной боли включают в себя ноцицепцию, воспаление и изменения в периферической и центральной нервной системах. Хроническая тазовая боль при эндометриозе приводит к хронической

Pain is the main symptom of endometriosis. The mechanisms of endometriosis-associated pain include nociception, inflammation, and changes in the peripheral and Central nervous systems. Chronic pelvic pain in endometriosis leads to chronic fatigue, depression and lower quality of life. The features of chronic pelvic pain in endometriosis, modern methods of pain syndrome assessment are considered.

Хроническую тазовую боль (ХТБ) можно считать в наше время одной из серьезных проблем, которая обсуждается врачами во всем мире. Этиология все еще не ясна, течение болезни может значительно варьировать среди различных пациентов и в течение времени у одного и того же пациента, и ответ на лечение не всегда бывает успешным. Поэтому мировая медицинская литература предлагает разрабатывать мультидисциплинарный подход к этому синдрому [1, 2]: фактически необходим клинический интегрированный подход, синтезирующий данные об анатомии тазовых органов и физиологии, а также о патологии, которая могла бы включать неврологические и/или скелетно-мышечные проблемы.

Согласно определению Между­народ­ной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP), ХТБ представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся по крайней мере в течение 6 месяцев и приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения [3].

В эпидемиологическом исследовании ВОЗ впервые выполнила всесторонний международный поиск данных о распространенности ХТБ в мире [2, 4]. Согласно результатам 40 исследований с репрезентативными группами участниц, распространенность дисменореи колебалась в различных странах от 16,8% до 81%, диспареунии — от 8% до 21,8% и нециклической тазовой боли — от 2,1% до 24%. В целом ХТБ достаточно широко распространена и встречается у около 15% женщин репродуктивного возраста. Согласно данным Международного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society, IPPS), 20% всех лапароскопий проводится по поводу тазовых болей, кроме того, многие женщины с умеренной тазовой болью не обращаются к врачу или остаются без установленного диагноза [5, 6]. ХТБ является причиной 10% всех обращений к гинекологу, 10–15% гистер­эктомий и, таким образом, представляет клинически значимый синдром.

ХТБ представляет также финансовую проблему, потому что она существенно увеличивает стоимость медицинского обследования и лечения данного контингента пациентов: в США это стоит более $2 миллиардов ежегодно [6]. Это также раздражающая болезнь, которая оказывает серьезное и отрицательное влияние на качество жизни женщины. Считается также, что ХТБ часто связана с мигренью и головной болью, независимо от того, ассоциирована ХТБ с эндометриозом или нет [7].

Читайте также:  Профилактика варикоза вен после операции

Этиология ХТБ может быть связана с различными факторами, и часто она обусловлена более чем одной из следующих причин [8].

  1. Гинекологические и акушерские: послеоперационная боль из-за наличия спаек, которые могут вовлекать тазовые органы и стенки; хроническая цервикальная инфекция, провоцирующая цервикальный стеноз; послеоперационное осложнение после крио-, лазер-, диатермохирургического лечения; воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ); эндометриоз и аденомиоз.
  2. Урологические: рецидивирующий и/или интерстициальный цистит; осложнение после хирургического лечения; нефролитиаз; мочекаменная болезнь.
  3. Желудочно-кишечные: синдром раздраженной толстой кишки; хроническое воспалительное заболевание кишечника, дивертикулез, полипоз.
  4. Сосудистые заболевания: варикозное расширение вен малого таза.
  5. Скелетно-мышечные заболевания (синдром миофасциальных болей).
  6. Неврологические: измененный спинной мозг и мозговая обработка стимулов у женщин с ХТБ.
  7. Психологические: широко известно, что психологические заболевания, такие как депрессия и/или тревожное расстройство, могут отражаться на тазовой области.

По данным гинекологического центра Рочестерского университета, изучающего тазовые боли, наиболее распространенными диагнозами являются эндометриоз (33%), интерстициальный цистит (28%), синдром раздраженной толстой кишки (25%) и миофасциальная боль в животе и/или малом тазу (29%). 71% пациенток имеют больше чем один диагноз [9].

Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной ХТБ, поражает 10% женщин репродуктивного возраста в целом (по данным Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (World Endometriosis Research Foundation, WERF)) и 50–60% женщин и девочек-подростков с тазовой болью, охватывая период времени от менархе до пременопаузы. Около 176 млн женщин от 17 до 49 лет во всем мире страдают этим заболеванием, которое нарушает менструальную и репродуктивную функции, снижает качество жизни. По данным эпидемиологических исследований, примерно у четверти женщин с ХТБ диагностируется лапароскопически подтвержденный эндометриоз [10].

Эндометриоз представляет собой патологический процесс, проявляющийся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки [11].

Название «эндометриоз» впервые было использовано Sampson в 1920 г. Хотя с тех пор заболевание пользовалось пристальным интересом ученых и клиницистов, этиологические и патогенетические механизмы продолжают оставаться загадкой [1]. Для одних женщин эндометриоз — это бесплодие и тяжелый болевой синдром, а для других пациенток — лишь запись в истории болезни. В отдельных случаях лечение избавляет от эндометриоза раз и навсегда, но порой болезнь рецидивирует, как «одуванчики в траве» [11]. Лежащие в основе тазовой боли, ассоциированной с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), патогенетические механизмы до конца не изучены. Происхождение эндометриоз-ассоциированной боли может быть связано со спаечным процессом в малом тазу, с алгогенным воздействием медиаторов воспаления, феноменом микроменструаций, а также с поражением структуры нервов [12]. Невысокая эффективность денервирующих и реконструктивных операций при НГЭ и лечения, направленного на снижение продукции алгогенных цитокинов, дает возможность предположить, что некоторые механизмы формирования и персистенции эндометриоз-ассоциированной боли лежат вне спектра данных лечебных воздействий. На сегодняшний день ученые рассматривают гипотезу, что стойкий болевой синдром при НГЭ может быть обусловлен присоединением нейропатического компонента боли [13]. Перспективным подходом к изучению боли является анализ ее молекулярных основ. Изучение факторов, способствующих развитию и хронизации боли, особенностей клинической картины болевого синдрома, анализ функциональных расстройств в ноцицептивной системе могут позволить расширить представления о патогенетических механизмах хронического болевого синдрома при НГЭ и наметить пути преодоления данной проблемы.

Нейропатическая боль

Резидуальный болевой синдром после терапии НГЭ, направленной на снижение синтеза медиаторов воспаления, позволяет предполагать о существовании иных механизмов формирования хронической боли, а именно боли нейропатического характера. В основе периферической нейропатической боли лежит патология нервных волокон [13]. На сегодняшний день существует большое количество клинических и экспериментальных работ, свидетельствующих о наличии в поврежденном нерве анормальной эктопической активности. Зона демиелинизации представляет собой эктопический нейрональный пейсмейкер, способный к самоподдерживающейся активности. Эктопическая нейрональная активность существенным образом отличается от паттернов нормальных разрядов, имея увеличенную амплитуду и продолжительность сигнала. В результате этого возникает перекрестное возбуждение или эфаптическая передача сигнала, что клинически проявляется в виде сенсорных расстройств, присущих нейропатической боли, а именно болей стреляющего, ланцинирующего характера, подобных прохождению электрического тока. Аномальная периферическая нейрональная активность клинически проявляется симптомами гипералгезии (повышенной реакции к болевым раздражителям) и аллодинии (возникновение боли в ответ на неболевое воздействие), характерных для нейропатической боли. Аллодиния характеризуется «ошибочным» восприятием центральными нейронами механической информации как болевой, за счет формирования патологических синаптических связей между телами сенсорных нейронов и терминалями механочувствительных волокон, а также активации нейронов широкого динамического диапазона в условиях центральной сенситизации [1, 2, 11].

Читайте также:  Как победить варикоз ног

Существуют определенные предпосылки развития нейропатической боли при НГЭ. Во-первых, за счет инвазивного роста эктопического эндометрия, доказательства которого получены группой европейских ученых при иммуногистохимическом анализе эндометриоидных гетеротопий [11]. Этой же группой исследователей показано увеличенное количество находящихся в состоянии дегрануляции тучных клеток в эктопическом эндометрии, особенно вблизи нервных окончаний.

Классически женщина с эндометриозом представляется с одной или более составляющих следующей триады: киста яичника (эндометриома), бесплодие и тазовая боль. Боль, ассоциированная с эндометриозом, почти всегда начинается как менструальная боль и затем прогрессирует, включая все больше лютеиновую фазу, и у многих женщин это становится постоянной болью с предменструальным и менструальным обострением. По крайней мере у 90% женщин с эндометриоз-ассоциированной болью есть тяжелая дисменорея как компонент их болевых симптомов. Диспареуния присутствует по крайней мере у 40% пациенток. Клиническая диагностика эндометриоза, основанная на анамнезе и физикальном осмотре, точна у около 80% женщин с хронической тазовой болью. Однако для верификации диагноза международными экспертами рекомендовано проведение лапароскопии с гистологическим исследованием очагов эндометриоза [1, 6, 11]. Проспективное когортное исследование выявило, что гистологический диагноз подтвердил наличие заболевания у 81% пациенток, прошедших хирургическое лечение по поводу эндометриоза в специализированной клинике. Исключительно визуальный диагноз во время лапароскопии имеет значительный ложноположительный уровень [1, 6].

Для оценки характеристики и интенсивности тазовой боли при эндометриозе наиболее часто используется шкала С. McLaverty и R. Shaw (1995 г.) [1, 2, 6]. Она основана на идентификации трех симптомов: дисменореи, диспареунии или тазовой боли, не связанной с менструальным циклом, интенсивность каждого из которых определяется по 3-балльной шкале. Однако шкала имеет определенные недостатки, так как с ее помощью нельзя проводить сравнительный анализ интенсивности боли в группах больных с разными сочетаниями симптомов. Для этой цели удобна и проста в применении визуальная аналоговая шкала (ВАШ, англ. visual analogue scale, VAS), валидность которой доказана в ряде исследований [1, 11]. Для идентификации нейропатического компонента боли используется опросник Pain Detect [2], который была создан в Германии в 2005 г. Данный опросник прошел лингвистическую валидацию и принят к широкому использованию. Pain Detect предназначен для заполнения врачом и содержит в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки, на которой отмечается локализация боли.

Материал и методы исследования

В данное исследование включены материалы наблюдения 260 пациенток с диагнозом наружного генитального эндометриоза, находившихся на стационарном лечении за период с 2014 по 2018 г. в отделении гинекологии ГБУЗ «ГКБ имени С. И. Спасокукоцкого ДЗМ», являющейся клинической базой кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ (зав. кафедрой — академик РАН Л. В. Адамян). У 104 пациенток отмечался синдром хронической тазовой боли.

Критерии включения: гистологически верифицированный диагноз — наружный генитальный эндометриоз (эндометриоидные кисты яичников, перитонеальный эндометриоз, глубокий инфильтративный эндометриоз), возраст от 18 до 48 лет. Критерии исключения: злокачественные новообразования, тяжелая хроническая экстрагенитальная патология, болевые синдромы другой этиологии.

Группу сравнения составили 33 пациентки, которым выполнялась лапароскопия по поводу доброкачественных образований яичников. Средний возраст больных этой группы составил 28,55 ± 0,98 года.

Клиническое обследование включало углубленное изучение анамнестических, клинических данных, особенностей результатов инструментальных и лабораторных показателей, гистологических исследований, доступов и объемов операций у 260 больных.

Оценка болевого синдрома

Тазовая боль при эндометриозе является ключевым параметром, который оказывает негативное влияние на качество жизни больных. Его трудно объективизировать, так как выраженность болевых ощущений носит субъективный характер ввиду индивидуальных различий порога болевой чувствительности.

Читайте также:  Варикоз лечение первой стадии

Для проведения количественной оценки болевого синдрома, определения тяжести и интенсивности боли была использована ВАШ, представляющая градации боли от 0 (нет боли) до 10 баллов (нестерпимая боль). Каждая пациентка делала на шкале отметку, соответствующую интенсивности испытываемых ей в данный момент болей. Отдельно оценивались следующие параметры: тяжесть дисменореи, диспареунии и интенсивность ациклической тазовой боли. Всем пациенткам предлагалось использовать ВАШ до начала лечения, через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Для идентификации нейропатического компонента боли мы использовали опросник Pain Detect. Несмотря на то, что он был разработан для выявления поверхностных расстройств болевой чувствительности в неврологической практике, мы посчитали возможным его применение в исследовании с учетом особенностей гинекологической патологии. Оценка симптомов проводилась на основании данных гинекологического исследования. При помощи соответствующего рисунка отмечался характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и постоянный приступо­образный (рис.).

Вопросы Pain Detect направлены на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Симптоматика оценивалась по 5-балльной шкале. По суммарному количеству баллов результат расценивался как отрицательный при сумме баллов от 0 до 12, как неопределенный — при сумме баллов от 13 до 18, как положительный (с 90% вероятностью наличия нейропатического компонента болевого синдрома) — при сумме баллов от 19 до 38.

Характеристика болевого синдрома у пациенток с хронической тазовой болью при наружном генитальном эндометриозе (n = 104)

Всем пациенткам с ХТБ (n = 104) проводился анализ болевой симптоматики. Для изучения выраженности болевого синдрома использовались ВАШ и Pain Detect. Дисменорея встречалась в 80% (n = 83) случаях, ациклические тазовые боли в 31% (n = 32) и диспареуния в 35,5% (n = 37) наблюдений.

Структура болевого синдрома

В зависимости от выраженности болевого синдрома по ВАШ пациентки с ХТБ (n = 104) были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа (n = 54) — ВАШ ≥ 7 баллов, 2-я подгруппа (n = 50) — ВАШ International Society for the Study of Women’s Sexual Health’s (ISSWSH) Special Interest Group on Sexual Pain // Sex Med Rev. 2019, Mar 27.

  • Stratton P., Khachikyan I., Sinaii N. et al. Association of Chronic Pelvic Pain and Endometriosis With Signs of Sensitization and Myofascial Pain // Obstet Gynecol. 2015, Mar; 125 (3): 719–728.
  • Mettler L., Alkatout I., Keckstein J. et al. Endometriosis: a concise practical guide to current diagnosis and treatment. 2018.
  • Ferrero S., Esposito F., Abbamonte L. H. et al. Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia // Fertil Steril. 2005. Vol. 83. P. 573–579.
  • Morotti M., Vincent K., Becker C. M. Mechanisms of pain in endometriosis // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017, Feb; 209: 8–13.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion // Fertil Steril. 2014; 101: 927.
  • Macer M. L., Taylor H. S. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility // Obstet Gynecol Clin North Am. 2012; 39: 535–549.
  • Hickey M., Ballard K., Farquhar C. Endometriosis // BMJ. 2014; 348: g1752.
  • Bedaiwy M. A., Alfaraj S., Yong P., Casper R. New developments in the medical treatment of endometriosis // Fertil Steril. 2017; 107: 555.
  • Taylor H. S., Giudice L. C., Lessey B. A. et al. Treatment of Endometriosis-Associated Pain with Elagolix, an Oral GnRH Antagonist // N Engl J Med. 2017; 377: 28.
  • Л. В. Адамян, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
    М. М. Сонова, доктор медицинских наук
    К. Н. Арсланян, кандидат медицинских наук
    О. Н. Логинова 1 , кандидат медицинских наук

    ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

    Особенности хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом/Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова
    Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 83-87
    Теги: женщины, эндометрий, воспаление, качество жизни

    Источник