Меню

Цирроз печени с варикозом пищевода

Цирроз, портальная гипертензия, кровотечение — разорви порочный круг заболеваний!

Основная причина развития синдрома портальной гипертензиицирроз печени, частота которого, по данным ВОЗ, составляет от 1 до 11% в популяции. Средний возраст заболеваемости циррозом печени – 46,1 года. В настоящее время заболеваемость циррозом печени в мире составляет около 20-40 больных на 100 тысяч населения.

Рисунок 1. Нормальная и пораженная циррозом печень

Цирроз печени — шестая по частоте причина смерти в РФ и опережает такие онкологические заболевания, как рак желудка и толстой кишки. ВОЗ связывает этот факт с ростом заболеваемости вирусными гепатитами – в первую очередь гепатитом В и гепатитом С. Социальная и экономическая значимость проблемы вирусных гепатитов определяться высоким процентом перехода инфекции в хронические формы с последующим развитием тяжелых осложнений, среди которых цирроз печени и синдром портальной гипертензии.

Портальная гипертензия является неблагоприятным прогностическим фактором. Средняя продолжительность жизни после ее верификации – 1,5 года. У пациентов с циррозом печени в 90% случаев развивается варикозное расширение вен пищевода, которое в 30% случаев осложняется кровотечением, в том числе профузными. Летальность при кровотечении из вен пищевода составляет 20%, при рецидиве кровотечения — до 30%.

Рисунок 2. Варикозно расширенные вены пищевода

Оказание медицинской помощи пациентам с осложнениями портальной гипертензии в стационарах города и области выполняется в объеме «неотложной медицинской помощи», предусматривающей, как правило, остановку кровотечения и восполнение кровопотери. В дальнейшем, пациент наблюдается у врачей различных специальностей (хирург, гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист) в поликлинике по месту жительства. В лечебных учреждениях города специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь при портальной гипертензии не реализуется, в виду значительных требований к подготовке специалистов, ведению пациентов в пери- и послеоперационном периодах.

До недавнего времени судьба таких пациентов была связана с мучительным ожиданием рецидива кровотечения с предсказуемым исходом. К большому сожалению, отсутствие информированности пациентов и врачей амбулаторного звена о месте возможного лечения, лишает их возможности получить высококвалифицированную медицинскую помощь по хирургической коррекции портальной гипертензии с целью профилактики кровотечений или их рецидива.

Рисунок 3. Клиники СамГМУ

На базе 1-го хирургического отделения кафедры общей хирургии с клиникой пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2013 года реализуются современные методы хирургической коррекции портальной гипертензии. Врачи клиники неоднократно проходили курсы повышения квалификации в специализированных центрах Москвы и Нижнего Новгорода. Наши сотрудники имеют богатый опыт лечения пациентов с такими сложными нозологическими формами патологии печени и ее сосудов как:

  • цирроз печени различной этиологии, осложненный кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода;
  • портальная гипертензия, обусловленная тромбозом печеночных вен с угрозой или состоявшимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода;
  • портальная гипертензия, обусловленная тромбозом воротной вены с угрозой или состоявшимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода;
  • острый тромбоз воротной вены;
  • «портальная кавернома» (по данным УЗИ и/или КТ).

Оказание хирургической помощи при синдроме портальной гипертензии, осложненной кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, предусматривает следующие опции лечения:

  • наложение дистального спленоренального анастомоза;
  • наложение проксимального спленоренального анастомоза;
  • наложение селективного Н-образного спленоренального анастомоза.

Рисунок 4. Спленоренальный анастомоз

Операции азигопортального разобщения:

  • деваскуляризация желудка и пищевода (операция Hassab);
  • аппаратная транссекция пищевода;
  • прямые операции на венах желудка и пищевода (операция Tanner).
  • наложение прямого портосистемного анастомоза (операция TIPS);
  • редукция селезеночного кровотока;
  • тандемные (гибридные) операции реканализации воротной вены (операция rendez-vous) по эксклюзивной технологии, не имеющей аналогов в РФ.
  • Рисунок 5. Операция ТИПС

    • аппаратное лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

    Реабилитация пациентов в послеоперационном периоде включает в себя таргетное лечение в хирургическом отделении в ранние сроки после вмешательства, наблюдение в отдаленном периоде с повторными госпитализациями, в том числе, в отделение гастроэнтерологии Клиник (при необходимости).

    Читайте также:  Варикоз молочной железы маммографии

    Таким образом, в Клиниках СамГМУ есть все возможности для создания замкнутого цикла ведения пациентов с патологией печени, осложненной портальной гипертензией, а 1-е хирургическое отделение кафедры и клиники пропедевтической хирургии можно рассматривать как базу оказания специализированной и высокотехнологичной хирургической помощи профильным пациентам.

    На базе специализированного консультативного Центра Клиник организован амбулаторный прием пациентов с синдромом портальной гипертензии с целью постановки их в лист ожидания и выполнения планового оперативного лечения. Для наибольшей эффективности консультации пациенту оптимально иметь при себе:

    1. Общий анализ крови.
    2. Биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин, К, Na, Cl).
    3. Данные гемостаза (ПТИ, МНО, АЧТВ).
    4. Данные УЗИ органов брюшной полости.
    5. Данные ЦДК сосудов печени.
    6. Данные КТ брюшной полости с контрастным болюсным усилением (с диском на руках).
    7. Данные исследования крови на наличие вирусов гепатита В и С (антител к вирусам).

    По вопросам лечения и консультирования обращайтесь к нашим специалистам по телефонам (в рабочие дни с 9.00 до 15.00):

    1. Колесник Игорь Владимирович: +7 (927) 650-93-37

    2.Сажина Галина Михайловна: +7 (846) 260-26-56

    Запись на консультацию проводится по телефону регистратуры специализированного консультативного Центра Клиник СамГМУ: +7 (846) 955-01-56 , в рабочие дни с 8.00 до 18.00, в субботу с 9.00 до 12.00.>

    Рисунок 6. СКДЦ Клиник СамГМУ

    При своевременно начатом лечении можно предупредить развитие опасных осложнений и остановить прогрессирование заболевания!

    Источник

    Цирроз печени с варикозом пищевода

    Рекомендуем: Хирургия: Анестезиология Хирургия Детская хирургия Общая хирургия Оперативная хирургия Переливание крови Сочетанная травма Советы хирургам Хирургия кисти Хирургия коленного сустава Эндохирургия Торакальная хирургия: Хирургия груди Хирургия пищевода Хирургия легких Хирургия молочной железы Фтизиохирургия Хирургия туберкулеза Хирургия рака легкого Торакопластика Травма грудной клетки — груди Книги по торакальной хирургии Хирургия живота: Хирургия живота Колопроктология Неотложная абдоминальная хирургия Хирургия печени Хирургия pancreas Хирургия желудка Хирургия толстой кишки Хирургия прямой кишки Хирургия селезенки Травма живота Книги по хирургии Форум

    Советы при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода

    1. Опишите кровоснабжение печени.

    Общий печеночный кровоток составляет примерно 1500 мл/мин или около одной четвертой сердечного выброса. Печеночная артерия в норме дает около 30% от всей поступающей крови и 50% от всего поступающего кислорода, а 70% крови и 50% кислорода приносит в печень воротная вена. При циррозе и портальной гипертензии повышается сравнительная значимость артериального кровотока.

    2. Что такое гепатопедальный кровоток?

    При тяжелом циррозе с увеличением сопротивления печеночных сосудов кровоток в воротной вене может поменять направление. В этом случае кровь поступает в печень только по печеночной артерии.

    3. Когда говорят о портальной гипертензии?

    В норме давление в воротной вене менее 10 мм рт. ст. О портальной гипертензии говорят, если это давление превышает 20 мм рт. ст.

    4. Где находятся четыре естественных портокавальных анастомоза?

    а) Между левой желудочной (коронарной) веной и венами пищевода (ведет к варикозному расширению вен пищевода).
    б) Между нижней брыжеечной веной посредством верхней геморроидальной вены и подвздошной веной (ведет к образованию геморроидальных узлов).
    в) Между пупочной веной и поверхностными венами брюшной стенки (ведет к образованию “головы медузы”).
    г) Между брыжеечными венами и поясничными венами Ретциуса (Retzius), впадающими в нижнюю полую вену.

    5. Перечислите причины портальной гипертензии.

    а) Предпеченочная: тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью или при шистосомиазе (биогельминтоз, вызываемый инвазией Schistosoma mansoni, либо S. japonicum).
    б) Внутрипеченочная: цирроз.
    в) Надпеченочная: тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari)) или правожелудочковая сердечная недостаточность.

    6. Что наиболее часто приводит к портальной гипертензии?

    а) В Соединенных Штатах — болезнь Лаэннека (Laennec) (алкогольный цирроз печени).
    б) В мире — шистосомиаз.
    в) У детей — внепеченочное сдавление воротной вены обычно вследствие ее тромбоза (приводит к «кавернозной трансформации»).

    а — Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом.
    б — Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом.
    в — Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом.
    г — Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени.
    Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.

    7. Назовите классические осложнения портальной гипертензии.

    а) Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (наиболее тяжелое осложнение).
    б) Гиперспленизм.
    в) Варикозное расширение вен прямой кишки.
    г) Гастропатия вследствие портальной гипертензии.
    д) Печеночная энцефалопатия.

    8. Как часто встречается варикозное расширение вен пищевода?

    Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода происходит у 30% больных в течение года после постановки диагноза. Смертность при таком кровотечении составляет 20% и напрямую зависит от функции печени (класса по Чайлду (Child); см. ниже).

    9. Всегда ли источником кровотечения из верхних отделов ЖКТ у больного циррозом (даже при подтвержденном варикозном расширении вен пищевода) являются варикозно расширенные вены пищевода?

    Нет. В 25% кровотечение у больных циррозом имеет другой источник (например, поверхностные эрозии желудка).

    10. С чего начать специализированную помощь при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода?

    С активного восполнения кровопотери с последующим экстренным эндоскопическим исследованием для подтверждения (и возможной остановки) кровотечения из варикозно расширенных вен.

    11. Что такое зонд Сенгстейкена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemore)?

    Зонд Сенгстейкена-Блэкмора используется для механической остановки кровотечения из варикозно расширенных вен. Он представляет собой пазогастральный зонд с двумя большими баллонами на дистальном конце. Зонд вводят в желудок, причем его положение должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием до раздувания баллонов.

    Дистальный желудочный баллон раздувают 250 мл воздуха, а затем подтягивают его к желудочно-пищеводному переходу (тракция завершается прикреплением проксимального конца зонда к маске шлема для американского футбола). Если одного желудочного баллона недостаточно для остановки кровотечения, то раздувают проксимальный пищеводный баллон, создавая в нем давление, равное давлению в системе воротной вены (25 мм рт. ст.). Метод баллонной тампонады позволяет выиграть время. После сдувания баллона более чем у 50% больных кровотечение повторяется.

    12. Какие лекарства используют для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен?

    Вазопрессин (Vasopressin) (0,4-0,8 Ед/мин в/в) — сильный сосудосуживающий препарат, снижает кровоток во внутренних органах. Следует помнить, что он вызывает также спазм коронарных сосудов, приводящий к ишемии миокарда. Можно использовать нитроглицерин для защиты миокарда.

    Глипрессин (Glypressin) (2 мг в/в через каждые 4 часа) является синтетическим аналогом вазопрессина с более длительным периодом полувыведения, более простым введением и меньшими системными побочными реакциями. В сочетании с этим препаратом также можно назначить нитроглицерин.

    Соматостатин (250 мкг в/в струйно, затем 250 мкг/ч в/в) уменьшает портальный кровоток за счет селективного сужения сосудов во внутренних органах и не вызывает системных побочных реакций.

    Октреотид (250 мкг в/в струйно, затем 50 мкг/ч в/в) является синтетическим аналогом соматостатина и обладает такой же эффективностью.

    13. Какие существуют виды эндоскопического лечения?

    Склеротерапия: интраварикозная инъекция склерозирующего вещества (морруата натрия (sodium morrhuate)).

    Эндоскопическая перевязка резиновыми кольцами: лигирование варикозных узлов с помощью резиновых колец наподобие методики, принятой для перевязки геморроидальных узлов.

    а — Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).
    б — Варикозное расширение вен — многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.
    Рентгеноконтрастное исследование.
    в — Первая степень варикозного расширения вен пищевода.
    г — Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.

    14. Каковы результаты эндоскопического лечения?

    Одна эндоскопическая лечебная процедура позволяет остановить острое кровотечение из варикозных вен в 75% случаев.

    15. Обладает ли какой-нибудь вид эндоскопического лечения преимуществами?

    Да. Эндоскопическая перевязка резиновыми кольцами безопаснее, быстрее и дешевле.

    16. Что такое трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ)?

    Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт представляет собой методику отведения портальной крови через печень в полую вену. Стент диаметром 8 мм под рентгенологическим контролем проводят из системы печеночных вей через паренхиму печени в воротную вену. ТВПШ предназначен для лечения асцита и кровотечения из варикозно расширенных вей. Повторное кровотечение обычно обусловлено тромбированием шунта и отмечается в 10% случаев.

    17. Что вы знаете о классификации Чайлда (Child)?

    Классификация Чайлда отражает тяжесть печеночной недостаточности и позволяет прогнозировать риск операции и вероятную выживаемость:

    Класс А: и альбумин и билирубин «находятся с правильной стороны» от 3 (альбумин сыворотки > 3 г%, билирубин сыворотки 3 мг%; прогноз неблагоприятный.

    Класс В: показатели находятся между указанными выше крайними значениями.

    18. Расскажите о шунтирующих операциях.

    Центральный (неселективный) шунт: портокавальный и мезентерикокавальный центральные шунты способствуют иеселективпой декомпрессии системы воротной вены. Они могут привести к обратному току крови в воротной вене, тем самым усугубляя печеночную недостаточность. Также происходит выброс больших объемов портальной крови в системный кровоток, что может способствовать развитию энцефалопатии.

    Селективный спленоренальный шунт Варрена (Warren): анастомоз дистальной части (ближе к селезенке) селезеночной вены с левой почечной веной одновременно с перевязкой левой желудочной вены. Как правило, чем центральнее расположен шунт, тем лучше декомпрессия портальной системы и тем больше вероятность энцефалопатии. Таким образом, чем лучше работает шунт, тем больше риск энцефалопатии.

    19. Какова интраоперационная смертность во время формирования селективных портосистемных шунтов?

    Интраоперационная смертность зависит от класса по Чайлду: 5% при классе А, 10% при классе В и 40% при классе С.

    20. Показано ли экстренное формирование портокавального шунта при кровотечении из варикозно расширенных вен?

    По всей видимости, нет. В большинстве клиник, если не удается остановить кровотечение эндоскопически, то накладывают внутрипеченочный шунт (ТВПШ) под рентгенологическим контролем. Процедура заменила хирургический метод во многих клиниках.

    21. Какую роль в лечении портальной гипертензии играет трансплантация печени?

    Трансплантация печени является единственным методом, излечивающим портальную гипертензию и заболевание, приведшее к ней. Всех больных с классами В и С по Чайлду следует расценивать как потенциальных реципиентов для трансплантации. Однако в связи с нехваткой донорских органов, подбор больных идет по более строгим критериям.

    22. Мешают ли предшествующее ТВПШ или хирургическое портосистемное шунтирование выполнению трансплантации печени?

    23. Следует ли лечить больных с варикозным расширением вен пищевода, если у них нет кровотечения?

    После профилактических шунтирующих операций, направленных на предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен, риск больного умереть выше, чем в случае, если бы его не лечили вообще. Профилактическая эндоскопическая склеротерапия по сравнению с группами больных, где лечение не проводилось, или не дает никакого эффекта, или сопровождается худшими показателями.

    В нескольких исследованиях показано, что эндоскопическое лигирование, выполненное с профилактической целью, способствует уменьшению риска кровотечения и снижает смертность, однако эти результаты требуют дальнейшего подтверждения. Профилактический прием неселективных бета-блокаторов ведет к уменьшению риска первого кровотечения из варикозно расширенных вен и, но всей видимости, улучшает выживаемость. Кровотечение более вероятно у больных с большими варикозными узлами. Именно им следует проводить профилактическое лечение.

    Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

    Источник

    Живот и желудок © 2021
    Внимание! Информация, опубликованная на сайте, носит исключительно ознакомительный характер и не является рекомендацией к применению.