Меню

Операция при гигантской язве желудка

Эндоскопические признаки язвы желудка

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Язва — ограниченный дефект стенки желудка, захватывающий слизистую оболочку и часть других слоёв (подслизистый, мышечный, иногда серозный).

При эндоскопии желудка необходимо определять локализацию, количество, форму, размеры, стадию развития.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Острая язва желудка

Чаще множественные (60%). Возникают чаще на фоне поверхностного и гипертрофического гастритов. Обычно небольших размеров (0,5-1,0 см в диаметре), края ровные, гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налётом. Острые язвы эпителизируются в течение 2-4 недель с образованием нежного рубца и не сопровождаются деформацией желудка. Локализация: малая кривизна и задняя стенка средней трети тела желудка и в области угла желудка. Острые язвы желудка могут быть плоскими и глубокими, форма чаще округлая, реже — полигональная (слияние нескольких язв).

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Плоская острая язва желудка

Диаметр от 0,5 до 2,0 см, чаще около 1,0 см. Округлой формы, края невысокие, ровные, чётко очерчены, вокруг ярко-красный ободок. Дно покрыто геморрагическим налётом или налётом фибрина, который может быть от беловато-жёлтого до тёмно-коричневого цвета. Слизистая вокруг язвы умеренно отёчна, слабо гиперемирована, на ней часто бывают эрозии, при инструментальной пальпации мягкая, повышена контактная кровоточивость.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Глубокая острая язва желудка

Имеет вид конусообразного дефекта чаще от 1,0 до 2,0 см в диаметре. Хорошо выражены приподнятые края язвы. Дно покрыто коричневым налётом или сгустком крови.

Биопсия: зона некротизированной ткани с периульцерозной лейкоцитарной инфильтрацией, изменение сосудов (расширение, стаз), лейкоцитарное пропитывание, фибринозный налёт в краях и дне, в отличие от хронической язвы нет разрастания соединительной ткани, нет структурной перестройки с метаплазией слизистой и атрофией желез.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Изъязвление Дьелафуа

Относится к острым язвам. Встречается редко и сопровождается массивным кровотечением из артерий. Локализуется в своде желудка с переходом на тело по большой кривизне верхней трети тела желудка. Никогда не встречается на малой кривизне и в пилорическом отделе (участках преимущественной локализации хронической язвы). Массивные кровотечения из язвы обусловлены особенностями её локализации. Параллельно малой и большой кривизне желудка, на расстоянии 3-4 см от них располагается зона шириной 1-2 см, где первичные ветви желудочных артерий проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой. Там они изгибаются в виде дуги и образуют сплетение, из которого ретроградно отходят сосуды, питающие мышечные слои. Эта зона названа Voth (1962) «сосудистой ахиллесовой пятой желудка». При образовании в этой зоне острых язв может произойти аррозия крупного артериального сосуда и возникнуть массивное кровотечение. При выявлении острого изъязвления в этой зоне с кровотечением показана неотложная операция. Консервативное лечение бесперспективно.

Хроническая язва желудка

Зависит от локализации, стадии заживления, частоты обострения. Локализация: чаще по малой кривизне (50%), в области угла желудка (34%), в пилорической зоне. По большой кривизне редко — 0,1-0,2%. Чаще одиночные (70-80%), реже — множественные. Диаметр от 0,5 до 4,0 см,но может быть и больше — до 10 см. Большие язвы располагаются на малой кривизне и задней стенке.

Читайте также:  Можно ли принимать цифран при язве желудка

[29], [30], [31], [32], [33]

Острая стадия язвы желудка

Язва округлой формы, края высокие, чётко очерченные, склоны язвенного кратера обрываются. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована и вокруг язвы имеет вид приподнятого вала, который чётко отграничен от окружающей слизистой и возвышается над ней. Дно может быть гладким или неровным, чистым или покрытым налётом фибрина от жёлтого до тёмно-коричневого цвета. Неровным дно бывает при глубоких язвах. Проксимальный край язвы чаще всего подрыт, а дистальный, обращённый к привратнику, сглаженный, террасообразный (пища ведёт к механическому сдвигу слизистой оболочки). При выраженном отёке слизистой желудка вход язвы может оказаться закрытым. В таком случае на место язвы указывают конвергирующие складки слизистой оболочки. Глубина язвы зависит от воспалительного вала и отёка слизистой вокруг язвы. При выраженном отёке язва выглядит глубже. Иногда под проксимальным краем образуется застой пищи, пища разлагается, что ведёт к тому, что часть язвы как бы углубляется.

При стихании воспалительного процесса уменьшается гиперемия, вал уплощается, язва становится менее глубокой, на дне появляются грануляции, форма язвы становится овальной или щелевидной. Язва может делиться на несколько. Характерно наличие конвергирующих складок, идущих по направлению к язве. Заживление часто сопровождается отторжением фибринозного налёта, при этом образуется грануляционная ткань и язва приобретает характерный вид — «перцово-солевая» язва (красно-белая). щие складки).

При заживании язвенного дефекта сначала исчезают воспалительные изменения в слизистой около язвы, а затем заживает и сама язва. Это используется для определения прогноза: когда воспалительные явления вокруг язвы исчезнут, это показывает, что она находится в процессе излечения. И наоборот, если гастрит не исчез, вероятность излечения язвы незначительна и можно ожидать обострения.

[34], [35], [36], [37]

Постязвенный рубец

Чаще заживление язв сопровождается образованием линейного рубца, реже — рубца звёздчатого. Выглядят как нежные, блестящие, розовые, втянутые в слизистую оболочку. Свежий гиперемированный язвенный рубец — стадия незрелого красного рубца — рецидивирует чаще. При замещении грануляционной ткани на волокнисто-соединительную рубец становится белесоватым — стадия зрелого белого рубца. Отмечается конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к рубцу. Редко заживление хронической язвы не сопровождается деформацией слизистой оболочки желудка. Обычно рубцевание ведёт к выраженному нарушению рельефа: деформации, рубцы, сужения. Грубые деформации — результат частых обострений.

Через стадию линейного рубца, перпендикулярного малой кривизне. Разделение язв на целующиеся. Заживление через линейный рубец, параллельный малой кривизне (обычно гигантские язвы).

Каллёзная язва желудка

Длительно незаживающие язвы становятся каллёзными. Этот диагноз можно ставить только при длительном наблюдении. Края высокие, ригидные, подрытые, как бы омозолелые, дно неровное, бугристое, с некротическим налётом. Слизистая бугристая, инфильтрированная, чаще локализуется на малой кривизне. Чем больше диаметр, тем более вероятна её малигнизация. Необходимо проводить биопсию. При первом осмотре диагноз не ставится. Если язва не заживает в течение 3 месяцев — ставится диагноз и берётся биопсия.

[38], [39], [40], [41]

Старческие язвы желудка

Возникают на фоне атрофического гастрита. Чаще на задней стенке средней трети тела желудка. Одиночные. Плоские. Воспалительные изменения выражены слабо. Под влиянием терапии быстро заживают и через короткий срок появляются там же.

Прободная язва

Прободение возникает чаще во время обострения. Часто ему предшествует физическая нагрузка, нервно-психическое перенапряжение и др. Видны отвесные белесоватые края, отверстие без дна. Язва ограничена ригидными каллёзными краями, имеет форму цилиндра или усечённого конуса, обращённого в просвет желудка. Часто заполнена кусочками пищи или некротическим налётом.

Пенетрирующая язва

Это язва, которая распространяется за пределы стенки желудка в окружающие органы и ткани.

Читайте также:  Препараты от язвы желудка без побочных эффектов

Выделяют три стадии течения пенетрирующей язвы:

  1. Проникновение язвы (некроза) через все слои стенки желудка.
  2. Фибринозное сращение с прилежащим органом.
  3. Завершённая перфорация и проникновение в ткань прилежащего органа.

Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Они имеют округлую, реже полигональную форму, глубокие, кратер обрывистый, края высокие, в виде вала, чётко отграничены от окружающей слизистой. Размеры от 0,5 до 1,0 см. На стенках и в глубине язвы грязно-серый налёт.

Сифилитическая язва

Болевой синдром менее выражен. Часто сопровождается желудочным кровотечением. Секреция снижена вплоть до ахолии. Свежая язва, образовавшаяся из гумм, отличается большим проникновением в подслизистый слой, изъеденностью краёв и утолщением их. Дно покрыто грязно-жёлтым, желеобразным налётом, по периферии видны гуммы, отграничивающие язву от нормальной слизистой. Их много. При длительном течении края грубо утолщённые, склерозированы, дно очищается, в этом периоде сифилитическую язву трудно отличить от каллёзной. В соскобе — бледная спирохета.

Туберкулёзная язва

Встречается редко. Всегда имеются в наличии другие признаки туберкулёза. Размеры до 3,0 см. 2-3 язвы расположены одна за другой. Желудок плохо расправляется воздухом. Перистальтика вялая или отсутствует. Края в виде кружев от центра к периферии. Дно покрыто тусклым грязно-жёлтым налётом.

Гигантские язвы желудка

Единого мнения, какую язву считать гигантской, нет: от 7 до 12 см и более. Локализуются в основном по большой кривизне. Наклонность к малигнизации большая. Язва более 2 см озлокачествляется в 10% случаев, более 4 см — до 62%. Дифференциальный диагноз проводят с раком. Летальность 18-42%. Кровотечение в 40% случаев. Лечение -хирургическое.

Источник статьи: http://ilive.com.ua/health/endoskopicheskie-priznaki-yazvy-zheludka_110734i15993.html

Операция при гигантской язве желудка

На схематическом рисунке штриховыми линиями обозначена язва желудка. Здесь показано взаимное расположение язвы и левой желудочной артерии, чревного ствола и восходящей пищеводной, или кардиопищеводной, артерий. Это взаимоотношение значительно изменяется у пациентов с кардиальными или субкардиальными язвами, так как эти язвы являются хроническими, часто обостряются и вызывают ретракцию малой кривизны из-за склероза и отека вокруг язвы. Хирург всегда должен помнить о возможности существования добавочной левой печеночной артерии, обычно ответвляющейся от левой желудочной артерии еще до контакта последней с малой кривизной желудка. Следует избегать перевязки добавочной левой печеночной артерии, чтобы предупредить развитие частичного или полного некроза левой доли печени.

Перед выполнением резекции желудка важно провести ревизию всех органов брюшной полости и затем полностью сосредоточиться на исследовании желудка. Хирург должен установить размер язвы, как глубоко и в какой орган она пенетрирует, отношение язвы к пищеводу, степень выраженности перифокального воспаления и ретракции малой кривизны желудка. Кроме того, необходимо установить ход чревного ствола и отхождение от него левой желудочной артерии, а также возможное наличие другой желудочной или дуоденальной язвы. У некоторых пациентов необходимо произвести гастротомию, для того чтобы выяснить, имеется ли достаточное расстояние между пищеводом и верхней границей язвы, после чего хирург должен решить, можно ли выполнить резекцию с включением язвы или риск такой операции слишком велик.

У некоторых пациентов макроскопически язва может быть подозрительна в отношении малигнизации, несмотря на отрицательные результаты дооперационных биопсий. В этом случае с краевых участков язвы должны быть взяты четыре или более биоптатов. Еще лучше взять биопсию через аноскоп, как было описано выше, чтобы избежать обсеменения операционного поля злокачественными клетками. Если злокачественный характер язвы доказан, техника операции должна полностью отличаться от той, которая будет описана ниже.

После завершения ревизии и подтверждения диагноза пептической язвы выполняют резекцию с включением язвы с использованием усовершенствованной методики Pauchet.
Прежде всего, для лучшей визуализации пищеводно-желудочной зоны перевязывают и рассекают левую треугольную связку печени. Такая необходимость возникает не всегда. Большинство хирургов отделяет зту связку без предварительной ее перевязки, считая зто излишним. Однако встречаются пациенты, у которых треугольная связка печени имеет кровеносные сосуды или небольшие добавочные желчные протки, что без предварительной перевязки может привести к кровотечению или истечению желчи.

Читайте также:  Вред соды при язве желудка

Брюшина, покрывающая пищевод и диафрагму, рассечена, как показано в рисунке, для проведения стволовой ваготомии.

Правым указательным пальцем хирург отделяет окружающую пищевод ткань и находит два блуждающих нерва. Выделение пищевода и пересечение блуждающих нервов позволяет низвести пищевод и этим облегчить выполнение необходимых при резекции приемов.

Передний блуждающий нерв найден и отсепарован. Крючком для ретракции нерва задний блуждающий нерв оттягивают вправо для последующего его рассечения. Кроме того, левая желудочная артерия перезязана и пересечена у основания в месте ее отхождения от чревного ствола. Перевязка венечной артерии на этом уровне облегчает рассечение тканей вокруг язвы. Если найдена добавочная левая печеночная артерия, то левую желудочную артерию на этом уровне перевязывать не следует. В желудок введен зонд Levine для лучшего контроля стенок пищевода и их расположения относительно язвы. У пациентов с язвами, расположенными очень близко к пищеводу, лучше использовать ртутный буж Hurst или зонд Maloney 50 F для калибровки пищевода и предотвращения возможности развития стриктуры.

Дистальныи отдел пищевода значительно низведен в результате стволовой ваготомии, выделения пищевода и перевязки левой желудочной артерии в месте ее отхождения от чревного ствола. Низведение пищевода облегчает процесс иссечения язвы и ее отделения от пищевода.

Установлено наличие достаточного расстояния между язвой и пищеводом, чтобы можно было рассечь между ними желудок, не повредив пищевод. На желудке выполняют разрез длиной 2 см. Затем ушивают его узловыми швами, оставляя лигатуры достаточно длинными, чтобы за них можно было выполнять тракции Следующие 2 см желудка рассекают и ушивают таким же образом, повторяя этот прием до достижения горизонтальной линии Горизонтальная линия- зто участок желудка, который должен быть анастомозирован с тощей кишкой при выполнении операции по Billrot II, или с двенадцатиперстной кишкой в случае резекции по Billroth I

Ушив наклонную линию сквозными узловыми швами, продолжают рассекать желудок по горизонтальной линии. Этот участок будет анастомозирован с тощей кишкой. Верхняя часть зажима Finochietto остается на месте. Нижняя его часть будет захватывать петлю тощей кишки. На рисунке показана ушитая ранее узловыми серозно-мышечными швами малая кривизна.

Операция завершена. Между культей желудка и петлей тощей кишки наложен впередиободочный анастомоз. Приводящий участок петли подшит к закрытой части культи желудка. Этот закрытый сегмент не будет участвовать в формировании собственно анастомоза (по Hofmeister-Finsterer), как показано на рисунке слева. Пациентам с вовлечением в язвенный процесс стенки пищевода рекомендуется вводить ртутный буж Hurst или Maloney 50 F, для того чтобы растянуть пищевод и предотвратить образование стриктур после закрытия рассеченного желудка. Если есть сомнения в надежности закрытия пищевода, рекомендуется подшивать приводящую петлю тощей кишки к стенке пищевода вверх на всем протяжении его рассеченного отрезка. Этот прием показан слева. Следует заметить, что этот прием нельзя применить при резекции по Billroth I по поводу высоко расположенных язв желудка.

Для лучшей защиты пищевода в сомнительных случаях, Czendes и его коллеги предложили гастроеюностомию по Roux-en-Y, как показано справа, при которой восходящую петлю Roux-en-Y подшивают к нефункционирующей части анастомоза и сомнительному участку пищевода.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/442.html