Меню

Эндоскопические признаки хронической язвы желудка

Эндоскопические признаки хронической язвы желудка

У детей острые язвы луковицы часто бывают множественными. Диаметр язвы колеблется от 0,5 до 0,8 см. Дно ее покрыто налетом желтоватого или серого цвета. Характерной для детского возраста особенностью является склонность слизистой оболочки к генерализованной реакции. При язвах луковицы наблюдаются резко выраженный отек и разлитая гиперемия слизистой оболочки всей луковицы двенадцатиперстной кишки. Легкая ранимость и возникновение контактных геморрагии, спазм бульбодуоденального перехода создают большие трудности, и в остром периоде детально осмотреть язвенный дефект не удается. По мере уменьшения воспалительной реакции более четко определяются периульцерозные изменения, а в слизистой оболочке остальной части двенадцатиперстной кишки определяются изменения в виде очагового или более выраженного дуоденита.

В фазе начинающегося заживления язва принимает неправильную форму, дно уплощается и нередко очищается от налета, края становятся менее отечными, уменьшается гиперемия вокруг язвы. При полном заживлении на месте бывшего дефекта слизистой оболочки выявляется розоватый или беловатый нежный слегка вытянутый рубец. Иногда заживление язвы сопровождается деформацией окружающей слизистой оболочки. Контроль интенсивности заживления язвы можно осуществлять, сравнивая ее размеры в динамике.

Период заживления язвы продолжается 6-8 нед. Эндоскопические наблюдения показывают значительную вариабельность периода заживления, что зависит от многих факторов. Острые плоские язвы у детей нередко заживают за счет островков грануляций; такие язвы приобретают пестрый вид (язва «перец и соль»).

Наиболее неблагоприятен прогноз при множественных дистальных язвах луковицы двенадцатиперстной кишки, которые склонны к рецидивирующему течению в 75 % случаев. Заживление язв происходит только у % таких больных [Гершман Г.Б., Боксер В.О., 1980]. Большие язвенные дефекты, особенно при локализации их в луковице двенадцатиперстной кишки, заживают с образованием сначала нежного, а затем фиброзного рубца. У таких больных возникает стойкая деформация луковицы, а иногда стенозы привратника.

В детской практике злокачественные новообразования желудка и двенадцатиперстной кишки крайне редко, но все же встречаются. Об этом необходимо помнить при определении доброкачественности изъязвлений. В таких случаях всегда следует провести гистологическое исследование биопсийного материала, полученного из краев язвы и окружающей слизистой оболочки.

Наиболее частым осложнением язвы в педиатрической практике является кровотечение. На высоте кровотечения можно предположительно установить интенсивность и характер его, а также выбрать наиболее рациональную лечебную тактику. При выявлении кровоточащего сосуда все эндоскопические мероприятия должны быть направлены на временную остановку кровотечения, чтобы подготовить больного к хирургическому вмешательству. Если кровотечение в момент осмотра носит паренхиматозный характер и не имеет большой интенсивности, то можно ограничиться консервативными мерами.

Иногда очень трудно судить о кровотечении, так как язва покрыта фиксированными на ней сгустками. В этих случаях наличие в желудке свежей крови, подтекание ее из-под сгустка указывают на то, что кровотечение продолжается. Наш опыт показывает, что при язвенном кровотечении у детей следует шире применять эндоскопические методы остановки кровотечений, даже при рецидиве их (о методе остановки кровотечений см. раздел «Оперативная эндоскопия»).

Прободение язвы хорошо диагностируется и клинически, и рентгенологически, однако в трудных для диагностики случаях эндоскопическое исследование не только позволяет видеть сквозной дефект, но и усиливает косвенные признаки прободения полого органа (появление свободного газа под куполом диафрагмы).

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/2662.html

Эндоскопические признаки язвы двенадцатиперстной кишки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острые язвы двенадцатиперстной кишки. Развиваются, как правило, вторично, при этом некротический процесс захватывает слизистую оболочку и подслизистый слой. Клинически проявляются в основном при осложнениях. Из осложнений чаще всего кровотечение — в 10-30% случаев. Эндоскопия даёт положительный результат в 98%. Проводить её надо у всех больных с риском образования острой язвы.

Острые язвы могут быть в любом отделе двенадцатиперстной кишки, но чаще в луковице. Могут быть единичными и множественными. Часто имеется сочетание — и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке. Изолированные поражения в двенадцатиперстной кишке в 5 раз реже, чем в желудке.

Эндоскопическая картина острой язвы двенадцатиперстной кишки. Язвы небольших размеров — до 1,0 см, округлой формы, но могут сливаться и принимать неправильные очертания. Дно неглубокое, гладкое, без грануляций, покрыто фибрином или геморрагическим налётом. Края острые, ровные, мягкие, чётко очерченные, гиперемированные, с петехиями. Отёк и гиперемия выражены нерезко. Конвергенция складок отсутствует. При биопсии — выраженная кровоточивость.

Стадии течения острых язв двенадцатиперстной кишки.

  1. Гиперемия и кровоизлияния в слизистую оболочку (первые часы, несколько дней).
  2. Поверхностные эрозии.
  3. Образование одной или нескольких язв.
  4. Кровотечение из язвы.
Читайте также:  Какие продукты вредны при язве желудка

Для острых язв характерно преобладание некробиотических процессов над воспалительными. Заживают быстро — в течение 2-4 недель с образованием нежного эпителизрованного рубца, который по стихании процесса становится незаметным.

Хронические язвы двенадцатиперстной кишки. Хронические язвы двенадцатиперстной кишки являются местным проявлением язвенной болезни. Они поражают мышечный, подслизистый и слизистый слой. Наиболее часто локализуются в луковице, в пределах 3 см от места перехода пилорического канала желудка в двенадцатиперстную кишку. В основном развиваются в трудоспособном возрасте. По сравнению с язвами желудка образуются быстрее. Чаще располагаются по передней стенке — в 60%. Внелуковичные язвы встречаются в 2-7% случаев и локализуются преимущественно в области верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки или в верхней трети нисходящей ветви. Множественные язвы встречаются в 5-25% случаев.

Стадии развития хронической язвы двенадцатиперстной кишки.

  1. Острая стадия.
  2. Стадия начинающегося заживления.
  3. Стадия полного заживления (стадия рубца).

Острая стадия. Дефект слизистой округлой или овальной формы. При рецидивном обострении чаще неправильной формы — линейной, полигональной и др. Дно язвы неглубокое, покрыто белым или жёлтым налётом фибрина. Края отёчные, неровные, с зернистыми выбуханиями, легко кровоточат. Размеры чаще в пределах от 0,3 до 1,0 см. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемированная, отёчная, легко ранимая. Характерна конвергенция складок. Воспалительные изменения могут ограничиваться одной зоной, несколькими зонами и захватывать всю луковицу.

Стадия начинающегося заживления. Аналогична стадии стихания воспалительного процесса. Размеры язвы уменьшаются. Она может сохранять форму, а может приобретать линейную, полигональную или щелевидную. Края её становятся пологими, более гладкими, менее отёчными, язва как бы уплощается, дно очищается от налёта. Эпителизация идёт с краёв или со дна. После эпителизации на месте язвы остаётся красное пятно, стихают явления дуоденита, могут оставаться эрозии.

Стадия полного заживления. На месте бывшей язвы образуется рубец ярко-красного цвета линейной или звёздчатой формы с конвергенцией складок и зоной умеренной гиперемии — свежий рубец. Через 2-3 месяца рубец становится белесоватым, нет воспалительных явлений, конвергенция складок и деформация уменьшаются. Заживают язвы в среднем от 4 до 12 недель. Благоприятный морфологический признак — восстановление на месте стной кишки в стадии белого бывшего язвенного дефекта ворсинчатого эпителия или эпителизация рубца. Если образуется неэпителизированный фиброзный рубец и сохраняются воспалительные изменения — неблагоприятный признак — язва может снова открыться через 4-6 месяцев.

Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки. Гигантскими считаются язвы более 2 или 3 см по разным авторам. Выявляются они в основном у пожилых людей, преимущественно по задней стенке.

Существует 2 типа гигантских язв двенадцатиперстной кишки.

  • I тип. С глубокой нишей большого размера, напоминающей дивертикул.
  • II тип. Дном язвы является поджелудочная железа вследствие пенетрации. Стенка двенадцатиперстной кишки здесь отсутствует. Могут быть массивные кровотечения.

При обоих типах выражены рубцовые изменения вплоть до стеноза двенадцатиперстной кишки. Характерна длительность течения и частые рецидивы. Гигантские язвы подлежат хирургическому лечению.

Осложнения язвенной болезни.

  1. Кровотечение — 12-34% больных.
  2. Пенетрация и перфорация — 5-10%.
  3. Стеноз привратника — у 10-40% больных при длительном течении болезни.

В острой стадии язвы, расположенные в проксимальных отделах луковицы и в области привратника могут давать явления непроходимости. При стихании воспаления пассаж восстанавливается. При рецидивах, когда происходят фиброзные изменения, развивается истинный стеноз привратника.

Среди больных с язвами встречается в 1% случаев, а при длительном течении — в 10% случаев. Впервые описан в 1955 г. Характеризуется опухолевым разрастанием островковой зоны поджелудочной железы. Опухоль продуцирует преимущественно гастрин — гастринома. Представляет собой округлое образование, чаще небольших размеров — 0,3- 0,5 см, расположенное в ткани поджелудочной железы, но может располагаться в подслизистом слое стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Морфологически опухоль сходна с карциноидом. Доброкачественное течение в 30-40% случаев, злокачественное — в 60%.

Клинически проявляется как неподдающаяся лечению язва, расположенная в дистальном отделе луковицы или в постбульбарном отделе, сочетающаяся с высокой продукцией соляной кислоты. Язвы могут быть в желудке, двенадцатиперстной кишке, пищеводе, тонкой кишке. Могут развиваться и бурно, но чаще существуют годами.

Эндоскопическая картина. В желудке большое количество жидкости, складки его гипертрофированы, отмечается атония желудка. Язвенные дефекты часто множественные, больших размеров с глубоким дном, окружённым большим воспалительным валом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Источник статьи: http://ilive.com.ua/health/endoskopicheskie-priznaki-yazvy-dvenadcatiperstnoy-kishki_85078i15993.html

Эндоскопические признаки хронической язвы желудка

Язвенная болезнь желудка и ДПК (ЯБ) – гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией и сложным патогенезом. В основе патологического процесса лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с формированием локального повреждения, морфологическим эквивалентом которого является дефект слизистого и подслизистого слоя с исходом в соединительнотканный рубец.

ЯБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии. В современной клинике дуоденальная локализация язв, встречаясь в 8-10 раз чаще, доминирует над локализацией в области желудка. Типичным для ЯБ являются сезонные периоды усиления болей и диспепсических расстройств. Следует учитывать также и возможность бессимптомного течения ЯБ. Частота таких случаев по данным литературы может достигать 30% (Минушкин О.Н, 1995).

Читайте также:  Если язва желудка можно ли принимать анальгин

Принято считать, что в патогенезе ЯБ решающую роль играет дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и ДПК.

К факторам агрессии относят: усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина; нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс).

Факторами защиты являются: резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов; продукция желудочной слизи; адекватная продукция бикарбонатов; активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки; достаточное кровоснабжение слизистой; нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки; иммунная защита.

Большое значение в настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту – Helicobacter Рylori (HР). С одной стороны, микроорганизм в процессе своей жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции НСl, с другой стороны, ряд его штаммов выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита, желудочной метаплазии дуоденального эпителия, миграции НР в ДПК, развитию дуоденита и, в конечном итоге, может реализоваться в ЯБ (Пиманов С.И., 2000).

Наряду с НР-инфекцией, важная роль в патогенезе ЯБ отводится наследственной предрасположенности к заболеванию и употреблению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В зарубежной литературе принят термин «хроническая пептическая язва желудка или ДПК». Это название отражает основные патогенетические признаки заболевания — появление язвенного дефекта в желудке или ДПК, в результате пептического воздействия на эти органы пищеварительных ферментов. В России доминирует термин «язвенная болезнь», причем наличие детальной классификации заболевания необходимо в связи с традициями русской терапевтической школы и требованиями экспертизы трудоспособности (Минушкин О.Н., 1995).

Наиболее распространенной классификацией язвенной болезни является классификация Johnson.

Классификация A.G. Johnson (1990)

  • Хронические язвы I типа – язвы малой кривизны
  • Хронические язвы II типа – сочетающиеся с язвой ДПК, в том числе с зажившей дуоденальной язвой
  • Хронические язвы III типа – препилорические язвы
  • Хронические язвы IV типа – острые поверхностные язвы
  • Хронические язвы V типа – вследствие синдрома Золлингера – Элиссона

Классификация хронических язв желудка

(В.Н. Чернышев, В.И. Белоконев, И.К. Александров, 1993)

I тип — единичные или множественные язвы, располагающиеся от проксимальной (антральной) части пилорического отдела желудка до кардии;

II тип – единичные или множественные язвы любого отдела желудка в сочетании с язвой или эрозиями ДПК либо с зажившей язвой ДПК;

III тип – язвы кольца привратника или надпривратниковой зоны (не далее 3 см от пилорического жома);

IV тип – множественные язвы при условии сочетания язвы привратника и надпривратниковой зоны с изъязвлением любого вышележащего отдела желудка;

V тип – вторичные язвы любого отдела желудка, развившиеся вследствие различных локальных причин неязвенной этиологии.

Классификация гастродуоденальнных язв по МКБ-10

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка) (Шифр К 25), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь ДПК), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки (Шифр К 26).

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву (Шифр К 28) анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

С точки зрения хирургической практики клиническое значение имеет осложненное течение язвенной болезни – острое гастродуоденальное кровотечение; пенетрация язвы в соседние органы; перфорация язвы; пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); перивисцериты (перигастрит, перидуоденит); перерождение язвы в рак.

Рис.1. Перфорация язвы ДПК

Рис.2. Пенетрация язвы желудка

Рис.3. Малигнизация язвы желудка

Рис.4. Стеноз привратника

Эндоскопическая семиотика язвенной болезни

Язвы желудка в большинстве случаев располагаются по его малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделах. Реже они находятся в кардиальном и субкардиальном отделах. Более 90% язв желудка располагаются на границе между зонами желудочных и пилорических желез, обычно на стороне пилорических желез. Это соответствует участку стенки желудка, ограниченному передними и задними косыми волокнами и круговым слоем мышечной оболочки стенки желудка, где при его движениях имеется наибольшее растяжение стенки.

Язвы ДПК обычно расположены в области перехода слизистой оболочки желудка в слизистую оболочку ДПК в месте, где сфинктер привратника отделяется от круговых мышц ДПК соединительно-тканной прослойкой. Здесь также отмечается наибольшее растяжение при перистальтической деятельности. Размер гастродуоденальных язв может колебаться от нескольких мм до 50-60 мм в диаметре и более. Глубина язв также может быть различной — от 5 до 20 мм. Язвы могут иметь округлую, овальную или неправильную форму. Край язвы, обращенный к входу в желудок, как правило, подрыт, и слизистая оболочка нависает над язвенным дефектом. Противоположный край чаше всего представляется пологим. Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и конвергируют к ее краям. Серозная оболочка в зоне язвы резко утолщена.

Читайте также:  Что можно есть при язве желудка кровоточит

Тестирование на хеликобактерную инфекцию

По рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации все пациенты с язвой желудка или ДПК, не исключая пациентов с наличием язв, вызванных НПВП, должны быть обследованы на наличие НР. Диагностический тест должен быть проведен до начала лечения.

При выполнении ФГДС целесообразно взятие биопсии с проведением уреазного теста (Kist M., 1996). При его отрицательных значениях рекомендуется проведение морфологического исследования с забором не менее двух биоптатов слизистой оболочки тела и одного из антрального отдела желудка. Кроме того, данный тест может быть использован только у пациентов, не принимающих антимикробные препараты не менее четырех недель и антисекреторные препараты не менее одной недели.

Характеристики язвенного дефекта — размер, форма, глубина язвы, наличие и протяженность инфильтрации и гиперемии вокруг дефекта в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса.

Стадии развития язвенного процесса (Василенко В.Х. 1987)

I – острая стадия. Язва в эту стадию при эндоскопическом осмотре представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще всего она имеет округлую или овальную форму, края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны. В ряде случаев край, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, а дистальный край более пологий, сглаженный (рис. 6, 7). Слизистая оболочка желудка или луковицы ДПК отечна, гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом, нередко имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля. Глубокие язвенные дефекты часто имеют воронкообразный вид. Дно язвы обычно покрыто фибринозными наложениями серовато-белого и желтоватого цвета, наличие темных вкраплений в дне язвы указывает на перенесенное кровотечение.

Рисунок 6. Эндофото. Язва ДПК. Острая стадия

II – стадия стихания воспалительных явлений. Язвенный дефект в эту стадию характеризуется уменьшением гиперемии и отека слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне, постепенно становится более плоским, может быть неправильной формы из-за появляющейся конвергенции складок слизистой оболочки к краям дефекта. Дно дефекта постепенно очищается от фибринозного налета, при этом может обнаруживаться грануляционная ткань, язва приобретает своеобразный вид, который описывается как «перец с солью» или «салями». Однако подобная картина наблюдается и в начале формирования язвы. На различных стадиях заживления язва изменяет форму на щелевидную, линейную или делится на несколько фрагментов.

Рис.7. Эндофото. Язва угла желудка. Острая стадия

Рис.8. Эндофото. Постъязвенный рубец ДПК

III – стадия рубцевания – язва приобретает щелевидную форму с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее; на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эрозий.

IV – стадия рубца Постъязвенный рубец имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки (стадия «красного» рубца). В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. Чаще всего образуются линейные и звездчатые рубцы. При заживлении глубоких хронических язв или при частых рецидивах могут развиваться грубые деформации органа и стенозы (рис. 8). Нередко заживление хронической язвы может проходить без образования видимого рубца. Зрелый рубец приобретает белесоватый вид вследствие замещения грануляционной ткани соединительной тканью и отсутствия активного воспаления (стадия «белого» рубца). Рубцы и деформация стенки желудка и ДПК, образующиеся в результате частых обострений хронических язв, служат достоверными эндоскопическими критериями ЯБ.

Результаты собственных исследований показывают, что эндоскопический метод позволяет осуществлять динамическое наблюдение за процессом рубцевания язвенного дефекта. В среднем заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходит за 6-7 недель, а дуоденальной язвы за 3-4 недели. Формирование полноценного рубца обычно заканчивается через 2-3 месяца (фаза «белого» рубца). Следует учитывать, что острые поверхностные язвы могут заживать в течение 7-14 дней без образования видимого рубца.

Эрозии слизистой оболочки (поверхностный дефект, распространяющийся не глубже мышечного слоя слизистой оболочки и заживающей без образования рубца) часто встречаются при ЯБ и диагностируются только эндоскопически.

Эрозии дистального отдела желудка и луковицы ДПК встречаются у 30-50% больных с пилородуоденальными язвами, а примерно у 75% больных при обострении ЯБ обнаруживают только эрозивные поражения этой зоны.

Рецензенты:

Короткевич А.Г., д.м.н., профессор кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО НГИУВ, г. Новокузнецк;

Урядов С.Е., д.м.н., профессор кафедры хирургии НОУ ВПО МИ РЕАВИЗ, заведующий отделением эндоскопии ГУЗ «СГКБ №8», г. Саратов.

Источник статьи: http://science-education.ru/ru/article/view?id=18709