Меню

Анатомические особенности аппендицита у детей

Острый аппендицит у детей

Пост опубликован: 25.07.2013

Острый аппендицит у детей это самое распространенное хирургическое заболевание в этом возрасте. Операции при остром аппендици­те составляют 75% всех экстренных оперативных вмешательств. Со­общается следующая заболеваемость острым аппендицитом: от года до 3 — 0,6 на 1000; от 4 до 7 — 2,6 на 1000; 13 лет — 8 на 1000.

Анатомо-физиологические особенности илеоцекального от­дела и аппендикса у детей.

Высокая подвижность слепой кишки в возрасте до трех лет из-за длинной брыжейки и нарушения процесса эмбрионального разви­тия оказывает существенное влияние на клинические проявления заболевания.

У детей первого года жизни аппендикулярный клапан отсутствует или слабо развит, что обусловливает сво­бодное отхождение кишечного содержимого из аппендикса в слепую кишку, отсутствие возможности формирования каловых камней и застойных процессов в отростке.

Вариабельность расположения червеобразного отростка: нисходящее положение (35%); медиальное и срединное положе­ние (26%); ретроцекальное положение (20%); латеральное поло­жение (15%), что обусловливает разнообразие симптомов острого аппендицита у детей.

У детей до трех лет червеобразный отросток формы конуса, что не способствует возникновению застойных явлений, и редкость заболевания в этом возрасте.

Тонкость стенки червеобразного отростка и слабое развитие мышечных слоев обусловливают более раннее развитие острого аппендицита у детей до 3 лет.

Недостаточное развитие фолликулярного аппарата черве­образного отростка, играющего важную роль в патогенезе аппен­дицита.

Наличие анастомозов между лимфатическими сосудами илеоцекального отдела кишечника с лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и забрюшинного простран­ства, создающих условия для генерализации воспалительного про­цесса лимфатическим путем.

Морфофункциональная незрелость нервных сплетений чер­веобразного отростка, особенно у детей младшего возраста, чем объясняется тяжесть острого аппендицита у детей в первые годы жизни.

Недоразвитие сальника у детей в первые годы жизни обуслов­ливает генерализацию воспалительного процесса при осложненном аппендиците.

Обильное кровоснабжение брюшины, быстрое вовлечение ее в воспалительный процесс, с низкой способностью к отграниче­нию воспалительного процесса и высокой всасывающей способ­ностью.

Патогенез острого аппендицита у детей

Существуют две теории, объ­ясняющие механизм развития воспаления в отростке: нерв но-сосудистая и теория застоя.

Нервно-сосудистая теория объясняет возникновение острого аппендицита через нарушения деятельности ЖКТ и висцеро-висцеральную импульсацию, которая отражает­ся на сосудистой трофике аппендикса. Спазм гладких мышц и сосудов приводит к нарушению питания стенки отростка вплоть до некроза. Изменяется про­ницаемость слизистой оболочки для микрофлоры с последующим развитием воспаления.

Теория застоя объясняет развитие острого аппендицита об­струкцией червеобразного отростка кишечным содержимым с последующим повышением давления в его просвете, ухудшени­ем лимфатического оттока, ведущим к отеку и набуханию ткани отростка. Нарушение венозного оттока в условиях высокого внутрипросветного давления и отека приводит к ишемии слизистой оболочки и инвазии микрофлоры.

Патология.

Катаральный аппендицит у детей характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически опреде­ляются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.

Флегмонозный аппендицит у детей проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином. Микро­скопически определяется микроциркуляторная инфильтрация всех слоев отростка, В слизистой оболочке отмечаются изъязвле­ния, нагноение и частичное отторжение.

Гангренозный аппендицит у детей характеризуется глубокими де­структивными изменениями всей стенки червеобразного отрост­ка. Макроскопически отросток утолщен, темно-серого цвета, с гнойно-фибринозными наложениями. Микроскопически — не­кроз стенок отростка.

Признаки острого аппендицита у детей

Боль в животе постоянного характера, возникающая постепен­но, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не ис­чезающая во время сна.

Читайте также:  Диф диагноз при остром аппендиците

Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не прино­сящая облегчения.

Температурная реакция в пределах до 38 °С.

Расхождение пульса и температуры: при повышении темпе­ратуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту.

Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула.

Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации.

Симптом Филатова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области.

Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки.

Особенности симптомов острого аппендицита у детей в зависимости от возраста
Возраст ребенка старше 3 лет Возраст ребенка младше 3 лет
Анамнез Постепенное начало заболева­ния с появления болей в животе. Нарушения общего состояния не выражены С самого начала заболе­вания преобладают зна­чительные нарушения общего состояния: ребе­нок становится вялым, капризным, нарушается сон и аппетит
Боли в животе Характерным служит появление нелокализованных болей в животе, которые возникают постепенно и носят постоянный характер. Первоначально они отмечаются во всем животе или в эпигастральной области, иррадиируя в область пуп­ка. Затем болезненность более четко определяется в правой подвздошной области, усиливаясь при смехе, кашле, движении. Дети хуже всего спят в первую ночь после начала за­болевания. Чаще в области пупка. Ребенок может не жало­ваться на боли в живо­те, но всегда существу­ют эквиваленты боли, которые выявляются при перемене положе­ния тела ребенка,оде­вании, случайном при­косновении к животу.
Рвота Носит рефлекторный характер (обычно одно- или двукратная) Многократная (3-5 раз)
Температура тела Субфебрильная. Симптом расхожде­ния пульса и температуры (симптом «ножниц») не встречается Фебрильная
Изменения харак­тера стула Чаще нормальный, но может быть задержка стула Чаще нормальный, но может быть понос
Осмотр рото­глотки Язык влажный, чистый, может быть слегка обложен Язык влажный, но может быть сухой, об­ложен
Осмотр живота Живот правильной формы и величины, не вздут, активно уча­ствует в акте дыхания, симметричен, видимой перистальтики нет
Поверхностная пальпация живота Определяется мышечное напряжение в правой под­вздошной области
Глубокая пальпа­ция живота Локализованная болезненность при пальпации справа, ниже пупка. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

Особенности острого аппендицита у де­тей первых трех лет.

Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за недифференцированности реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс.

Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности морфофункциональной зрелости корковых структур мозга.

Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита с генерализацией воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомо-физиологических особенностей.

Способность вовлечения в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.

Изменение поведения ребенка — нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.

Рвота, которая носит многократный характер.

Повышение температуры тела до 38-39 °С.

Расстройства стула — у 12-70 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что об­легчает диагностику.

Обследование живота во время физиологического или меди­каментозного сна позволяет определить следующие симптомы: пассивное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальцевое ректальное исследование в сомнительных случаях показано у всех детей, так как оно помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

В периферической крови — гиперлейкоцитоз.

Диагностика острого аппендицита у детей

Лабораторная диагностика заключаете я в исследовании общего анализа крови. Нарастание количества лейкоцитов в периферической крови до 10000-12000 указывает на наличие воспалитель­ного процесса.

Пальцевое ректальное исследование проводится в сомни­тельных для диагностики случаях с целью выявления признаков острого аппендицита тазовой локализации, исключения заболеваний органов таза у девочек, исключения вероятности опу­холевых образований в забрюшинном пространстве.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, по­ловых органов у девочек:

Прямые признаки острого аппендицита:

— в продольном сечении — трубчатая структура со слепым концом с одной стороны:

— в поперечном сечении — симптом «мишени»;

— величина наружного диаметра более 6 мм;

— толщина стенки отростка более 2 мм;

— неоднородная структура отростка, несжимаемая при компрессии.

Косвенные признаки острого аппендицита:

— наличие свободной жидкости вокруг аппендикса;

— наличие свободной жидкости в тазу;

— утолщение стенки слепой кишки;

Лечение острого аппендицита у детей

При невозможности подтвердить или снять диагноз острого ап­пендицита после первичного обследования осуществляется диа­гностическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторными осмотрами каждые 2-3 ч. Наблюдение осущест­вляется в течение 12 ч, после чего диагноз острого аппендицита исключается или принимается решение о проведении диагности­ческой лапароскопии.

— антибиотики до операции назначаются за 30 мин всем детям с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений. Во время операции антибиотики вводятся по показаниям в за­висимости от степени воспалительного процесса:

— доступ в брюшную полость по Волковичу-Дьяконову;

— обнаружение червеобразного отростка и оценка воспалитель­ных изменений (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный);

— удаление из брюшной полости электроотсосом воспалительного экссудата;

— ушивание операционной раны с наложением косметического шва при неосложненных формах аппендицита.

При выявлении катарального аппендицита показано дополни­тельное обследование брюшной полости: осмотр брыжейки тон­кой кишки на наличие мезаденита, ревизия подвздошной кишки с целью проверить наличие дивертикула Меккеля, осмотр придат­ков матки у девочек.

Острый аппендицит после операции

Ранний двигательный режим.

Раннее энтеральное кормление.

Антибиотики при остром аппендците у детей

— при неосложненном (флегмонозном) аппендиците не показана;

— при гангренозном аппендиците проводится в течение 24-48 ч;

— при перфоративном аппендиците проводится в течение 5 суток.

Контрольное УЗИ брюшной полости на 3-4-й день и перед выпис­кой из хирургического отделения.

Швы снимаются на 7-8 сутки.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

  1. Левосторонний аппендицитЛевосторонний аппендицит, то есть локализация червеобразного отростка в левой подвздошной области встречается в двух случаях.
  2. Ретроперитонеальный аппендицитРетроперитонеальный аппендицит отмечается в 1-2 % случаев. Данная клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности.
  3. Хронический аппендицитРазличают три формы хрони­ческого аппендицита: резидуальный, первично-хронический аппендицит и хронический рецидивирующий. Симптомы хронического аппендицита. Хронический.
  4. Аппендицит при иерсиниозеОстрый иерсиниозный аппендицит вызывается Yersinia еnterocolitica из группы зоонозов. В настоящее время он рассматри­вается как.
  5. Острый аппендицитАппендицит — воспаление червеобразного отростка.
  6. Заболевание острый аппендицитОстрый аппендицит это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является самым частым хирургическим заболеванием.

13 thoughts on “ Острый аппендицит у детей ”

Ребенок 6 лет, поступил с подозрением на аппендицит. Понаблюдали,обследовали: лейкоцитоз в динамике 9,7-9,1, моча нормальная, на УЗИ увеличенные л/узлы в брыжейке тонкой кишки до 25 мм, аппендикс не изменен. Температура субфебрильная вечером, рвоты и поноса нет.

Назначил цефтриаксон, но-шпу. Есть ли какие-то новшества в лечении этой патологии или достаточно будет назначенных препаратов ?

Заключение УЗИста — еще не повод исключить аппендицит у ребенка, а назначение антибиотиков может смазать клиническую картину.

Повезло вам с УЗИ стом, если он видит л/узлы и отросток. Антибиотика, ношпы не достаточно. 2-3 дня инфузии обычно быстрее помогают.

Если аппендицит у ребенка исключен, то несколько дней антибиотикотерапии достаточно + еще немного детоксикации. Некоторые еще активно пробиотики назначают.

Если это острый неспецифический мезаденит: Цефалоспорины по 1,0 в/в на 200 физраствора 2 раза, фторхинолоны 2 поколения — ципрофлоксацин 0,25 3 раза, спазмолитики и десенсибилизирующие, УЗИ контроль через сутки. Если острый аппендицит не проявится, курс лечения 5-7 дней по анализам крови.

Все сомнения у детей в пользу операции. УЗИ не ориентир.

В ещё советской литературе (Если не ошибаюсь, то у Крелина), был описан подобный случай аппендицита у детей. Там поступили проще: Выполнили аппендэктомию, а потом собственно говоря консервативно лечили сам мезаденит. Таким образом, на будущее если приступ и возникнет, то не надо будет ломать голову как лечить и что исключать.

Достоверность УЗИ при остром аппендиците у детей и подростков (опытный врач) по прямым и косвенным признакам 95-96%. Так что этому методу надо доверять, но проводить контроль обязательно по клинике — через 6 -12-24 часа. Это, если нервы крепкие, прооперировать легче (меньше мороки). Зато сколько напрасных аппендэктомий можно избежать.

В моей ЦРБ УЗИ при аппендиците по экстренным показаниям не делают. И специалиста, который видит отросток и лимфоузлы нет. Все сомнения трактуются в пользу операции.

Кроме УЗИ есть еще хирург. Поэтому диагноз — мезаденит.

В нашей клинике принято назначать два антибактериальных препарата (цефалоспорин 2-3 поколения + аминогликазид 2-3 поколения), также необходимо проводить клиническое и ультразвуковое наблюдение. Дезинтоксикационная терапия только по показаниям.
Что касается человеческого фактора при проведении ультразвукового исследования, то необходимо отметить, что, во-первых, пациента необходимо готовить к обследованию — у него должен быть наполнен мочевой пузырь и, во-вторых, во время исследования обязательно присутствие лечащего врача, который может направить диагностический процесс в нужное русло.
Для самых пытливых и жутко сомневающихся можно порекомендовать компьютерную томографию, как это делают американцы.

Я бы прооперировал-аппендэктомия,взять л/у на гистологию,выпот на посев(чувств.к а/б) ; поставить микроирригатор в брыжейку для подведения а/б.

Наиболее часто причиной лишней аппендэктомии становится иерсиниоз. Как правильно написал доктор Алиев. Существуют другие причины терминальных илеитов: и псевдотуберкулез и болезнь Крона, но наиболее часто — этиология инфекционная. При всех этих ситуациях имеется вторичный мезаденит. Просто ни посевы, ни биопсию никто не берет, поэтому диагностики и нет. В большинстве случаев лечения не требуется вообще. Ну если вам охота можно полечить лошадинными дозами антибиотиков (2 мощных антибиотика как предлагают коллеги при отсутствии бактериологического подверждения) — можно лечить. Но лучше — просто снять колику спазмалитиками, а затем в плановом порядке направить на дообследование к колопроктологу и инфекционисту, здесь вам и ирригоскопию сделают(мобильная слепая кишка, колоптоз, ВПР кишечника и др.) и посевы возьмут (иерсиниоз и др.).

Источник статьи: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-detskoj-xirurgii/ostryj-appendicit-u-detej.html