Меню

Абсцесс дугласова пространства при аппендиците

Абсцесс дугласова пространства при аппендиците

Поддиафрагмальный абсцесс чаще образуется как осложнение заболеваний печени и желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, червеобразного отростка, поджелудочной железы. Нередко он осложняет операции на различных органах брюшной полости.

Наиболее постоянным симптомом поддиафрагмального абсцесса является боль. Чаще всего она локализуется в нижних отделах грудной клетки, подложечной области или подреберье. Она носит постоянный характер и может иррадиировать в лопатку, плечо, шею, усиливаясь при движении. У некоторых больных наблюдаются икота, отрыжка, иногда затрудненное болезненное глотание. Температура высокая, с большими размахами и потрясающим ознобом, потливостью и частым пульсом. Больной нередко принимает характерное вынужденное положение (на спине, полусидя, упираясь руками в кровать или лежа на больном боку с приведенными к животу ногами). Живот вздут, перистальтика кишечника вялая.

При пальпации в области подреберья и иногда в подложечной области определяются болезненность н напряжение мышц. Кожа на стороне поражения в проекции абсцесса нередко тестоватой консистенции. Межреберные промежутки сглажены, надавливание в области их болезненное. Грудная клетка на стороне абсцесса отстает при акте дыхания. При перкуссии определяется притупление, указывающее на высокое стояние диафрагмы, доходящее иногда спереди до уровня II—III ребра. Аускультативно могут обнаруживаться ослабленное дыхание в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения, шум трения плевры, усиление голосового дрожания. При вовлечении в процесс плевры наблюдается сухой болезненный кашель. Исследование крови выявляет картину, характерную для гнойной интоксикации.

Большую помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование. Прямым указанием на поддиафрагмальный абсцесс служит наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, который меняется при перемене положения тела больного.

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, оперативное, хотя некоторые авторы сообщают об успешном лечении его пункциями (с аспирацией содержимого и последующим введением антибиотиков). Наиболее широкое распространение получил внеплевральный — внебрюшинный доступ (Л. В. Мельников).
Прогноз зависит от того, насколько своевременно сделана операция. Летальность, по данным некоторых авторов, достигает 20%.

Абсцесс дугласова пространства

Наиболее часто причиной развития абсцесса дугласова пространства являются деструктивный аппендицит и гнойные воспалении придатков матки; реже он образуется в результате затекания инфицированного экссудата из верхних отделов живота.

Заболевание начинается остро с повышения температуры, которая носнт гектическнй характер, наблюдается озноб. Пульс обычно соответствует температуре. Больные жалуются на сильные режущие боли в животе, частые позывы на дефекацию, примесь слизи в кале. В дальнейшем могут наблюдаться зияние сфинктера, недержание кала и газов, а также дизурические явления. При пальпации определяются болезненность в нижних отделах живота, напряжение мышц, иногда положительный симптом Блюмберга — Щеткина. Изменяется картина крови. При бимануальном исследовании обнаруживается болезненный инфильтрат, прощупываемый через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. В центре инфильтрата при его размягчении иногда определяется флюктуация.

При прогрессирующем развитии процесса существует опасность прорыва гнойника в прямую кишку, мочевой пузырь, тонкий кишечник, свободную брюшную полость. Для уточнения диагноза прибегают к пункции через прямую кишку или задний свод влагалища.

В начальной фазе развития заболевания лечение консервативное (антибиотики, теплые клизмы с отваром ромашки). При появлении гектической температуры, интоксикации или флюктуации показано вскрытие гнойника.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/899.html

Абсцесс дугласова пространства

Дугласовым пространством называют углубление брюшины между передней поверхностью прямой кишки и кишечной поверхностью матки (у женщин) либо мочевым пузырем (у мужчин). Абсцесс дугласова пространства представляет собой инкапсулированный гнойный очаг, который развивается в острой или хронической форме. Патология встречается в 1–3% случаев хирургической, гинекологической и оперативной гастроэнтерологической практики и является наиболее распространенной разновидностью абсцессов брюшной полости.

Причины

Абсцесс дугласова пространства не является самостоятельным заболеванием, а носит вторичный характер. Обычно развивается на фоне острого аппендицита во флегмонозной, гангренозной и перфоративной форме в случае тазового расположения червеобразного отростка. У женщин причиной возникновения абсцесса может быть воспаление придатков. Патология может сформироваться из-за перфорации дивертикула ободочной кишки, парапроктита или диффузной формы перитонита. Но это происходит относительно редко.

Читайте также:  Аппендицит что колят после операции

В основном абсцесс выступает осложнением хирургических операций на органах малого таза, поскольку анатомические особенности способствуют попаданию в него крови, серозного или гнойного выпота при манипуляциях на операционных ранах.

Симптомы

Поскольку абсцесс чаще всего связан с операциями по поводу первичного гнойного заболевания, то симптомы проявляются через 5–10 суток после хирургического вмешательства. Все начинается с признаков интоксикации: внезапный озноб, высокая температура, тахикардия, тошнота, головная боль. Недомогания сопровождаются чувством распирания и болью внизу живота, неприятные ощущения усиливаются в движении, при ходьбе и физиологических отправлениях.

Пациент также может жаловаться на болезненное и частое мочеиспускание, жидкий стул со слизью и кровью, недержание газов и кала. При критическом накоплении гнойного содержимого в дугласовом пространстве оно сдавливает прямую кишку и вызывает механическую кишечную непроходимость. Длительное течение абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни. При отсутствии лечения возможен прорыв гнойника в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, матку или прямую кишку.

Диагностика

Подозрение на абсцесс дугласова пространства появляется, если пациент недавно перенес операцию или имеет заболевания, которые могут приводить к подобному состоянию. По результатам осмотра отмечается болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц. Ректальное и влагалищное исследование позволяет обнаружить инфильтрат. У женщин абсцесс можно нащупать выше шейки матки, при этом наблюдается нависание заднего свода влагалища.

УЗИ органов малого таза позволяет уточнить диагноз у женщин, поскольку клиническая картина напоминает тубоовариальный абсцесс. А УЗИ простаты позволяет исключить абсцесс предстательной железы у мужчин, с чем тоже имеются схожие признаки. В сложных случаях для диагностики требуется компьютерная рентгеновская томография.

Наиболее точную картину покажет пункция гнойника под датчиком УЗИ. Она выполняется через прямую кишку или задний свод влагалища. Гнойное содержимое отправляют на бактериологический анализ.

Лечение

На стадии накопления инфильтрата показаны микроклизмы и антибиотики. При окончательном формировании гнойного содержимого и появлении флюктуации гнойник требуется вскрывать. Для приближения гнойника к прямокишечной или влагалищной стенке назначаются горячие грелки и клизмы с ромашкой. Если гнойник самостоятельно прорвется в зону заднего прохода, это приведет к самоизлечению.

Для хирургического излечения проводится пункция толстой иглой через стенку прямой кишки или задний свод влагалища, после чего гной свободно отходит из полости абсцесса. Далее отверстие расширяется для установки дренажа, а затем проводится санация гнойной полости.

У женщин также может быть применена задняя кольпотомия (разрез свода влагалища без вскрытия брюшной полости). Если нельзя вскрыть абсцесс через кишку или влагалище, то используется оперативный доступ в подвздошной области с введением дренажа в малый таз.

Профилактика и прогноз

Вовремя выполненное лечение обычно приводит к благоприятному исходу. Осложнения возможны при прорыве гнойника в брюшную полость и органы малого таза.

Чтобы не допустить развития абсцесса, требуется тщательная ревизия и санация брюшной полости при оперативных вмешательствах, грамотная остановка кровотечений и, конечно, своевременное лечение гнойных образований в области малого таза. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится систематическое исследование дугласова пространства.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник статьи: http://dolgojit.net/abstcess-duglasova-prostranstva.php

ДУГЛАС-АБСЦЕСС

ДУГЛАС-АБСЦЕСС (син.: абсцесс дугласова пространства, тазовый абсцесс) — отграниченное скопление гноя в самом нижнем отделе брюшной полости — прямокишечно-пузырном углублении (excavatio rectovesicalis) у мужчин и прямокишечноматочном углублении (excavatio rectouterina) у женщин. Д.-а. является частным случаем ограниченного перитонита, локализованного в полости малого таза.

Границами Д.-а. является брюшина, покрывающая боковые стенки и дно малого таза, прямую кишку, мочевой пузырь или матку.

Содержание

Этиология

Причины возникновения Д.-а. аналогичны причинам развития ограниченных перитонитов другой локализации. Любое заболевание органов брюшной полости (прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, повреждение кишечника, острый аппендицит, внематочная беременность и др.), сопровождающееся образованием воспалительного экссудата или излиянием крови, может привести к развитию Д.-а. В последующем происходит инфицирование воспалительного экссудата или сгустков крови, скапливающихся под влиянием силы тяжести в наиболее низком участке брюшной полости. Прикрытие экссудата сверху кишечными петлями и сальником ведет к его отграничению и формированию Д.-а.

Читайте также:  Можно ли галетное печенье после аппендицита

Способствует развитию Д.-а. неполное удаление экссудата или сгустков крови из брюшной полости, особенно из полости малого таза, во время операций, производимых по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Поскольку наиболее распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости является острый аппендицит, а также в силу анатомического расположения червеобразного отростка, деструктивные формы острого аппендицита наиболее часто приводят к развитию Д.-а. Помимо стекания в полость таза воспалительного экссудата, тазовое расположение червеобразного отростка с развитием периаппендицита и воспалительного инфильтрата может явиться причиной возникновения Д.-а. до операции в случае позднего поступления больного под наблюдение хирурга. Частота осложнения острого аппендицита Д.-а., по данным различных авторов, колеблется от 0,09 до 1,5% (В. И. Колесов, 1972).

В гнойном содержимом Д.-а. присутствует чаще всего грамотрицательная кишечная микрофлора, устойчивая к пенициллину, что необходимо учитывать при антибиотикотерапии.

Патогенез

При длительном существовании Д.-а. в результате выпадения фибрина и развития грануляционной ткани формируется капсула абсцесса. Гнойник может быть различных размеров — содержать до 600 мл гноя и достигать уровня пупка. Наличие абсцесса в полости малого таза ведет к появлению гнойной интоксикации и заключает в себе риск прорыва его содержимого в свободную брюшную полость и соседние органы. Наиболее опасным является прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита (см.). Вследствие распространения гнойно-воспалительного процесса на стенку прилежащего к гнойнику органа может произойти расплавление этого участка протеолитическими ферментами гноя и прорыв абсцесса в просвет прямой, слепой или тонкой кишки, мочевого пузыря, матки.

Опорожнение гнойника в просвет прямой кишки может закончиться самоизлечением, прорыв в просвет мочевого пузыря, матки ведет к развитию гнойного воспаления этих органов.

Клиническая картина

Наиболее постоянным симптомом Д.-а. является повышение температуры тела до 38—39°, постоянного или гектического характера, к-рое может наблюдаться с первого дня или через 5—6 дней после операции с предшествующим периодом нормальной температуры. Д.-а. может развиться и у неоперированного больного. Общее состояние больного остается удовлетворительным или средней тяжести. Пульс соответствует температуре. Иногда беспокоят нерезкие боли в нижних отделах живота, при пальпации живот остается мягким, безболезненным. В надлобковой области глубокая пальпация может быть болезненной. Симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют. При нарушении отграничения от свободной брюшной полости появляются вздутие кишечника и симптомы раздражения брюшины.

Раздражение гноем брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку, ведет к появлению характерных симптомов Д.-а. — частого болезненного мочеиспускания, учащенного жидкого стула с примесью слизи, тенезмов. Эти симптомы нередко являются ранними проявлениями формирующегося тазового абсцесса. В крови появляются изменения, типичные для гнойника любой локализации: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускоренная РОЭ.

Клин, течение Д.-а. у детей такое же, как и у взрослых.

Диагноз

Решающее значение для диагностики Д.-а. имеет пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. В начальных стадиях формирования тазового гнойника можно отметить болезненность передней стенки прямой кишки и заднего свода влагалища, затем появляется выбухание в просвет прямой кишки ее передней стенки, гипотония или зияние сфинктера. Через 2—3 дня выбухание стенки прямой кишки приобретает характер плотного инфильтрата с размягчением в центре, слизистая оболочка прямой кишки над ним не смещается. Аналогичные изменения отмечаются и в заднем своде влагалища.

Читайте также:  Покраснение вокруг шва после аппендицита

Известное диагностическое значение на ранних стадиях развития заболевания имеет сравнение уровня температуры при ее измерении в подмышечной впадине и прямой кишке. При формирующемся Д.-а. разница между ними составляет 1,1 —1,4° вместо обычной 0,2—0,5°. Рентгенол, исследование может дать указание на наличие Д.-а. только в редких случаях газообразования в нем (появление горизонтального уровня гнойной жидкости).

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище как диагностический прием не должна производиться вследствие риска повреждения прилежащих кишечных петель и возникновения дефекта прямой кишки.

Лечение

В начальных стадиях, до появления размягчения инфильтрата, пальпируемого через прямую кишку или влагалище, назначают антибиотики широкого спектра действия, постельный режим, леч. клизмы и спринцевания влагалища водой с температурой до 38—40°, дезинтоксикационную терапию. Появление размягчения в центре инфильтрата является безусловным показанием к вскрытию Д.-а., осуществляемому через переднюю стенку прямой кишки у мужчин и детей, а у женщин и через задний свод или заднюю стенку влагалища (рис., 1 и 2). Не следует производить вскрытие гнойника через прямую кишку при отсутствии четких данных за его отграничение, т. к. образующийся в результате этого дефект прямой кишки существенно затрудняет последующее лечение перитонита и ухудшает прогноз.

Техника операции

Положение больного — как при операции по поводу геморроя (см.). Обезболивание предпочтительно общее. Производят у мужчин пальцевое растяжение сфинктера прямой кишки, после чего вводят в задний проход ректальное зеркало. В начальном участке наибольшего выбухания и размягчения стенки прямой кишки строго по средней линии длинной толстой иглой производят прокол передней стенки прямой кишки. После получения гноя, не извлекая иглы, по ней длинным скальпелем производят небольшой разрез стенки: кишки. По выделении основного количества гноя через рану ее тупо расширяют браншами корнцанга или пальцем. В полость абсцесса вводят резиновую дренажную трубку, фиксируемую швом к коже промежности. Наружный конец дренажа опускают в сосуд с антисептической жидкостью или присоединяют к системе для осуществления постоянной аспирации.

У женщин вскрывают абсцесс через задний свод влагалища (см. Кольпотомия) или, как у мужчин, через переднюю стенку прямой кишки.

После вскрытия абсцесса назначают постельный режим с приподнятым головным концом кровати, бесшлаковую диету в целях задержки стула в течение 4—5 дней на период нахождения дренажа в полости абсцесса; р-р антибиотиков в полость абсцесса. При полном опорожнении гнойника и эффективном его дренировании состояние больного быстро улучшается, температура нормализуется и наступает выздоровление.

Профилактика

Профилактика — тщательное удаление воспалительного экссудата и сгустков крови из полости малого таза при операциях, производимых по поводу острых хирургических и гинекол, заболеваний (острый аппендицит, прободная язва, внематочная беременность и др.); тщательное отграничение операционного поля от свободной брюшной полости. Полное удаление инфицированного воспалительного экссудата из всех отделов брюшной полости может быть обеспечено при выполнении операции под наркозом, при достаточно широком доступе и при использовании электроотсоса.

При деструктивных формах аппендицита, сопровождающихся распространенными формами перитонита (см.), операция должна производиться под общим обезболиванием из срединной лапаротомии (см.), что позволяет произвести тщательное удаление инфицированного экссудата из всех отделов брюшной полости и тем самым обеспечить действенную профилактику Д.-а. Существенное значение в таких ситуациях имеют оставление в брюшной полости на 3—5 дней микроирригатора для местного подведения антибиотиков (с учетом чувствительности обнаруженной при посеве микробной флоры) или проведение перитонеального диализа (см.).

Библиография: Аппендицит, под ред. М. И. Коломийченко и др., с. 275, Киев, 1966; Журавский JI. С. Релапаротомия, М., 1974, библиогр.; Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита, Л., 1972, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; В i e r A. u. a. Chi-rurgische Operationslehre, Bd 4, T. 2, Lpz., 1975.

Источник статьи: http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%94%D0%A3%D0%93%D0%9B%D0%90%D0%A1-%D0%90%D0%91%D0%A1%D0%A6%D0%95%D0%A1%D0%A1